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第四节 血管性痴呆（第1页）

第四节血管性痴呆

血管性痴呆（Vasculardementia，VD）是指与血管因素有关的痴呆，是由于脑血管供血障碍而引起。血管因素主要是指脑内血管，可以是这些血管本身的病变，也可以是颅外大血管及心脏的病变，间接影响脑内血管，引起供血不足而导致脑组织缺血缺氧，最终导致脑功能衰退。血管性痴呆最早称多发性梗死痴呆（multi-iia，MID），由Haski等命名，用来描述他们认识到的血管性痴呆，强调卒中史及多发梗死灶在血管性痴呆临床诊断中的价值。由于病理形态学研究发现经典的多发性梗死性痴呆不能完全解释全部的脑血管病变引起的痴呆，过去曾经认为脑动脉硬化是血管性痴呆的主要原因，称为脑动脉硬化性痴呆。但单纯的脑动脉硬化由于代偿机制，很少出现痴呆的症状和体征，只有头晕、头痛、记忆力不集中及肢体麻木等。除非引起脑组织严重缺血或出现腔隙性脑梗死或大面积脑梗死病理改变，才可能出现痴呆的临床症状。因此，近年来不再使用脑动脉硬化性痴呆的提法。新出版的诊断分类系统ICD-10、D**-IV等诊断分类系统把与血管因素有关得痴呆改称为血管性痴呆。血管性痴呆的临床表现差异比较大，与血管病变的部位和类型有关。血管性痴呆是老年期痴呆的第二位原因，仅次于老年性痴呆，大部分研究认为血管性痴呆占老年期痴呆的20%～40%。以前，国内很多学者认为，我国老年期痴呆中本病是第一位的原因，但近年相反的研究结果很多，认为老年性痴呆也是我国老年期痴呆的第一位原因。世界各国绝大部分流行病学研究表明，老年性痴呆的患病率高于血管性痴呆，但日本的一些研究的结论认为，日本人血管性痴呆更常见。当血管病变和老年性痴呆的病理变化同时存在时，称为混合性痴呆。对混合性痴呆的诊断目前尚无统一的临床诊断标准，虽然脑影像学研究为混合性痴呆提供了一些诊断依据，但还有待前瞻性研究。

一、临床分型

血管性痴呆分为很多种临床类型，其中最常见的是多发梗死性痴呆。此类型最早由国外学者Haski提出，作者认为痴呆与脑内多发性脑梗死有关，进一步研究制定了一个Haski评分标准，用以与老年性痴呆相鉴别。其他临床类型还有大面积脑梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性白质脑病、丘脑痴呆及分水岭区梗死性痴呆等。

（1）多发梗死性痴呆：为最常见的血管性痴呆类型，由多个大小不等的脑梗死导致的痴呆。临床常有高血压病及反复发作的脑梗死，多为腔隙性脑梗死，每次发作后留下或多或少的神经精神症状，最终发展为全面的智能减退。

（2）大面积脑梗死性痴呆：由脑动脉主干闭死引起，如能存活，多留下不同程度的神经精神异常与痴呆。

（3）皮质下动脉硬化性白质脑病：即Binswanger病（Binswanger’sdisease，BD），是由于脑动脉硬化皮质下白质萎缩，多伴有腔隙性脑梗死，影响大脑皮质之间的联络，最终出现痴呆。诊断通常需要CT或MRI等影像学检查协助。

（4）丘脑痴呆：由单侧或双侧丘脑局灶性血管病变引起，属关键部位痴呆类性，临床较为少见。

（5）分水岭区梗死性痴呆：由于大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉分布区交界处的长期低灌注，引起此区域的缺血或梗死，最终导致痴呆，也属关键部位痴呆类性。本亚型临床少见，诊断也需影像学帮助。

除以上亚型以外，一次或多次脑出血患者如能存活，将有部分患者出现痴呆症状，也属血管性痴呆。混合性痴呆包括老年性痴呆合并经典的多发脑梗死性痴呆占70%，合并关键部位梗死型痴呆占17%，合并小血管病型痴呆占13%。多发梗死性痴呆是血管性痴呆的常见类型，其病理改变具有一定特征，肉眼见大脑有局限性或广泛性萎缩，伴脑膜肥厚粘连，有时可见硬膜下出血的遗迹。在显微镜下观察，可见脑组织内有缺血和梗死的双重改变，神经细胞缺失和染色质溶解很广泛。病灶在皮质内呈条状或块状分布，白质内则可见到不规则斑块状的脱髓鞘改变，脑内散在的小梗死灶有囊腔形成及反应性神经胶质增生。

二、病因

本病的发病与很多因素有关，常见的有如下几点：

（1）脑血管疾病的性质、部位、大小、数量及发病次数：无论缺血性脑血管疾病还是出血性脑血管疾病均可引起血管性痴呆，但多数学者认为，缺血性脑血管疾病是血管性痴呆的最主要原因，尤其是多次发作或同时发生的多部位缺血性卒中发生血管性痴呆的可能性更大。国内有报道认为，血管性痴呆中缺血性脑卒中所引起者占近60%，出血性脑血管疾病所引起者占40%。脑卒中的部位肯定与血管性痴呆的发病有关。一般认为，双侧梗死灶较单侧梗死灶导致痴呆的可能性大；半球深部的丘脑、基底节、内囊及皮质下白质比皮质梗死更易引起痴呆；左侧优势半球的脑卒中比右侧半球的脑卒中更易引起痴呆。有人根据病理解剖发现，丘脑、海马、尾状核、内囊前肢等部位不仅是脑梗死出现痴呆的好发部位，也是脑出血出现痴呆的好发部位。一般认为，脑卒中的数量及大小与血管性痴呆的发生有肯定关系。多数研究认为，脑卒中的数量越多体积越大，越容易引起血管性痴呆。有学者研究了梗死灶的数量与血管性痴呆发生率的关系，结果显示1～4个病灶组血管性痴呆发生率为26。9%，5～7个病灶组的血管性痴呆发生率为29。6%，8个以上病灶组的痴呆发生率为36。4%，说明梗死灶数目越多，血管性痴呆发病率越高。总之，脑卒中的多种因素都影响血管性痴呆的发病，各种因素相互重叠，很难用单一因素解释。综合分析认为，双侧大脑半球，或一侧优势半球以及丘脑、海马旁回、颞顶叶及基底节的多发或大面积的病灶与血管性痴呆的发病有关。

（2）高血压病：高血压病是脑卒中的最主要的危险因素。因此，高血压病也被认为是除脑卒中外导致血管性痴呆的主要危险因素。除了高血压病可引起脑卒中外，其亦可引起脑白质病变。血管性痴呆患者中有85%存在脑白质疏松，而正常老年人只有少数存在此种病理改变。

（3）糖尿病：糖尿病血管病变是导致脑血管疾病发生的原因之一，糖尿病是脑卒中的主要危险因素之一，因此也是血管性痴呆的危险因素。

（4）心脏病：多种心脏疾病可引起脑梗死，且易形成多发梗死灶，成为脑卒中后血管性痴呆形成的主要危险因素之一。

（5）高脂血症及高血黏度：高脂血症可引起动脉粥样硬化，使血管管径狭窄，脑血流下降，同时增加血液黏滞度。血液黏滞度增加，血流速度减慢，使脑血流量减低，容易导致缺血性脑卒中。因此高脂血症及高血黏度是缺血性脑卒中发生的肯定危险因素，同样也是血管性痴呆的肯定危险因素。

（6）年龄：研究表明，血管性痴呆随着年龄的增加呈明显的上升趋势，原因是随着老龄化，脑血管疾病的发生率明显增加，脑生理功能逐渐减退，因而发生血管性痴呆的可能性就增大。

（7）其他：与血管性痴呆发病有关的其他因素还有遗传因素、血液动力学异常、免疫功能改变、维生素缺乏、吸烟及饮酒等，这些因素大多是脑血管疾病的危险因素。

三、发病机制及临床表现

血管性痴呆的发病机制非常复杂，它实际上是多种脑血管疾病的结果。痴呆的发生因血管病变的性质和部位而异。有人提出多发梗死性痴呆的发生与脑梗死的体积有关，而且具有累积作用，梗死的体积超过50ml时常出现痴呆，超过l00ml时必然会出现痴呆。这种看法当然过于简单，然而一次急性脑卒中后确实只有极少数人出现痴呆。

不同亚型的血管性痴呆的临床表现不尽相同，但多数血管性痴呆起病相对较急，一般是在某次脑卒中后痴呆症状变得明显。病程多呈阶梯式加重，少数慢性起病的患者，开始表现为情绪改变，其后才有记忆和智能损害。血管性痴呆患者的认知功能损害程度常有波动，这种波动性可能由于脑血管代偿或发作性意识模糊所致。智能损害可呈“斑片状”，只涉及某些局限的认知功能，如计算、命名等。患者的人格在早期可保持完好，判断力亦可在相当的时间无损害，还可保持一定程度的自知力。患者可能因意识到自己的衰退状态而产生严重的焦虑和抑郁。明显痴呆患者的情感障碍可能表现为情绪不稳及失禁，有时还可有情感爆发、强哭强笑。多数患者具有神经病学定位意义的体征。每一次脑卒中都可使痴呆症状加重，呈阶梯式进展。除以上临床特点外，其他痴呆症状多无特别之处。

Binswanger病（BD），即皮质下动脉硬化性脑病（subcorticalarterioscleroticephalopathy，SAE），或称慢性皮质下白质脑病（icsubcorticalleucephalopathy），是由于高血压和脑穿通支动脉硬化引起的白质脱髓鞘改变，残存的白质及皮质下核群中存在多发性腔隙软化灶，大脑皮质常不累及。1984年Binswanger首次描述了8例特殊类型的血管性痴呆尸检病例，此后被其他学者定名为Binswanger病，1962年olszewski建议将BD命名为皮质下动脉硬化性脑病的新概念，1988年陈蓓在文献综述的基础上首先提出了该病的诊断标准，其标准已被部分学者采纳。其后常凤鸣于1994年将美国学者制定的BD临床诊断标准介绍给我国，现已逐渐被国内外学者所接受。该诊断标准的出现，更明确了该病的独立性。国内多数学者虽然继续延用BD这一疾病名称，但使用的疾病概念却比较混乱，1986年我国脑血管病会议将其分类为弥漫性缺血性痴呆的一个亚型。近几年我国出版的专著中均将其归类于缺血性脑血管病，并列为单独章节。BD的病理改变机制尚无定论，一般认为，系长期高血压引起弥漫性脑缺血、缺氧而发生脱髓鞘改变所致。

BD属于一种特殊类型的血管性痴呆，其发病、临床表现及影像学具有与其他血管性痴呆亚型不同的特征。临床表现多种多样，给临床诊断带来极大困难。其表现可概括为以下四个方面：①具有高血压病史，发病年龄一般在55～75岁，男女发病均等，大多数患者有1次或多次脑卒中发作史，可有偏瘫。②呈慢性进行性发展过程，通常要5～10年的时间，少数可急性发病，可有稳定期或暂时好转。③逐步累加的神经系统体征，运动、感觉、视力、反射障碍通常并存。常有锥体系的无力、**状态、反射亢进、病理反射等。中后期尤其常见的是假性球麻痹及帕金森综合征的临床表现。④感知及行为异常，表现为运动减少，对周围环境失去兴趣，意志丧失、言语减少，理解、判断、计算力下降，记忆、视空间功能障碍等。

四、影像学改变

头颅CT扫描可有脑萎缩，亦可见多处低密度区。经典多发梗死性痴呆的CT所见是在皮质、皮质下存在大小不等的非增强性多发性梗死灶。多发的小腔隙梗死直接观察不易发现，但脑室扩大表明半球中心脑组织丧失。MRI对灰白质损害比CT敏感，并且能使深部脑组织成像。MRI可清晰地显示腔隙梗死，为直径5～15mm的卵圆形或逗点状。现代神经影像学用于临床实践之前，BD始终被认为是一种罕见的疾病，随着影像技术的应用，有关BD的病例报道明显增多，因而引起了临床学者和研究人员的关注，白质疏松是BD主要影像学特征这一观点已被普遍接受。戴建平等分析了51例BD患者的CT表现，在国内首次提出了BD的CT诊断要点，同时该作者还拟定了BD与老年性痴呆、正常颅压脑积水的CT鉴别诊断标准。随后王绍清等详细描述了BD的CT典型表现，并增添了该病与多发性硬化的鉴别要点。从既往文献看，尽管国内临床影像对比分析中多次提到MRI检测结果，但我国尚无确切的BD的MRI诊断标准。临**影像学诊断中不参照临床资料而单凭CT或MRI结果确定诊断的现象比较普遍，事实上报道的某些BD病例诊断为“脑白质疏松症”更为适宜，应该消除那些将CT和MRI上常见的非特异性白质异常都称之为BD的现象。

五、诊断及鉴别诊断

血管性痴呆的诊断主要根据起病相对较急，病程波动或呈阶梯性恶化；进行性痴呆，可表现为局限性痴呆；早期人格相对保持完整，晚期才有人格改变；有高血压或脑卒中发作史和脑动脉硬化证据；神经系统局灶损害的症状和体征。结合脑影像检查的发现一般能作出正确诊断。

目前国内外公认并广泛引用的David和的BD诊断标准使病因变的复杂并多样化，对CT和MRI所见白质异常更没有提出具体的量化标准，从而导致在病因、病理及发病机制上都在不知不觉中完全违背了BD的首先报道者Binswanger本人及命名人Alzheimer的原意，即高血压引起深穿支小动脉硬化，进而引起脑白质广泛慢性缺血性脱髓鞘，最后导致痴呆的病因病理机制。也就导致了目前人们对BD认识和诊断的模糊，并最终影响了与多种不同病因所致脑白质疏松症等所有白质异常疾病鉴别的困难。因此，制定统一的BD与脑白质疏松症的诊断与鉴别诊断的标准尤为必要。国内学者郭洪志于2002年提出BD的临床诊断标准如下：

（1）有高血压（或血压不稳定）病史的中、老年人。

（2）认知障碍是必须具备的条件，而且是心理学检测所证实的。

（3）多数潜隐起病，逐渐进展加重，极少数可亚急性发病，也可呈阶梯状发展，可有数月乃至数年的稳定期或暂时好转。典型者临床表现为高血压、卒中发作史、慢性进行性痴呆三主征。

（4）必须有累积出现的神经体征，如运动、感觉障碍或仅有腱反射亢进、病理征阳性。中后期可有帕金森综合征、假性球麻痹等，个别患者伴有尿失禁或癫痫发作。

（5）影像学标准（CT与MRI诊断标准具备其中任何一项即可）：CT标准：①必须显示较对称的脑室周围白质广泛融合的大片状低密度影，且边界欠清。②脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大。③常见（也可不见）基底节区单发或多发性脑梗死或腔梗。MRI标准：①必须是侧脑室前角、后角及体部周围均显示对称性月晕状大片长T1长T2异常信号，较CT显示更清楚，白质异常面积更大。②脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大。③常见（也可不见）基底节、丘脑、脑干的腔梗及脑梗死灶。

（6）排除标准：排除老年性痴呆、Pick病、无神经系统症状和体征的脑白质疏松症及其他多种类型的特异性白质脑病等。应特别注意到，当伴有脑梗死灶或脑出血陈旧病灶时切记另行诊断。

血管性痴呆（尤其是BD亚型）应与老年性痴呆鉴别，后者系病因未明的原发性退变性大脑疾病，女性患病率稍高，隐袭起病，病程缓慢进展，自知力和人格损害出现早，呈全面性痴呆，一般缺乏局灶性神经损害体征。Haski缺血评分（HIS）能较好地鉴别这两种痴呆，一般认为HIS≥7分，血管性痴呆的可能性大；HIS≤4分，老年性痴呆的可能性大；HIS为5～6分时，混合性痴呆的可能性大。

六、治疗原则

血管性痴呆的治疗包括认知功能障碍及非认知性精神症状的治疗。麦角碱制剂可用于治疗非特异性的认知功能损害，其作用在于促进脑细胞代谢，继发地增加血流量，对认知和行为症状具有轻中度改善。其他所谓的益智药尚有许多，大体包括脑代谢调节药、脑血管扩张药、促进神经递质功能药、神经肽类等。常见的有脑复康、脑复新、罂粟碱、银杏叶制剂、西比灵、尼莫地平和脑活素等，可选一种或两种合用。