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什么是肾上腺疾病与高血压继发（第1页）

什么是肾上腺疾病与高血压（继发）

肾上腺皮质和髓质分泌过多的激素均可导致高血压。临**常见的盐皮质激素过多分泌的综合征为原发性醛固酮增多症；糖皮质激素过多分泌的综合征为皮质醇增多症；常见的肾上腺髓质疾病为嗜铬细胞瘤。

一、原发性醛固酮增多症

盐皮质激素醛固酮及其前体物质脱氧皮质酮等均有作用于肾远曲小管和集合管、发挥潴钠排钾、继发性抑制肾素—血管紧张素Ⅱ活性的作用。盐皮质激素过多所导致的高血压可见于肾上腺皮质激素生物合成过程中17-α羟化酶和11-β羟化酶先天性缺乏的肾上腺皮质增生患者，由于皮质醇合成减少，继发性促肾上腺皮质激素（ACTH）增高，后者促进肾上腺皮质增生并分泌过多的醛固酮前体，因此从婴儿期便可出现高血压合并低血钾症。但临床所见的盐皮质激素分泌过多所致高血压主要的病因是原发性醛固酮增多症，是由于肾上腺皮质发生病变（多数为腺瘤，少数为增生），分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留、血容量增多、肾素—血管紧张素系统受抑制，进而出现以高血压、低血钾、肌无力和夜尿多为主要临床表现的一组综合征，临**简称为原醛。

上海瑞金医院1957～1985年共收治原醛患者201例，占同期住院高血压患者的2％，女性较男性多见，男女比例为1∶1。3，年龄以30～50岁最多。

（一）病因

（1）原发性醛固酮增多症多由单侧肾上腺皮质腺瘤（醛固酮瘤）引起，即综合征，占原发性醛固酮增多症的65％～90％，腺瘤也可呈多发性。

（2）约10％～40％的原发性醛固酮增多症由双侧肾上腺增生所致，即所谓特发性醛固酮增多症，常简称为特醛症。在儿童原发性醛固酮增多症中最为多见。

（3）肾上腺皮质癌，约占原发性醛固酮增多症的1％。

（4）糖皮质激素可致抑制性醛固酮增多症，是原发性醛固酮增多症中一种罕见类型，有明显的家族发病倾向，为常染色体显性遗传性疾病，也可以散发。自1966年Sutherland报告以来，国内仅见一例报道。近年来研究证实，该类型是由于束状带中的细胞色素P450产生变异，获得皮质醇甲基氧化酶的活性，出现ACTH依赖的醛固酮分泌和C-18氧化皮质醇的形成，以致出现外源性ACTH持续刺激醛固酮分泌。但是，小剂量地塞米松可抑制醛固酮的过量分泌，使患者的血压、血钾和肾素活性恢复正常。

（二）病理

1．肾上腺皮质腺瘤

肾上腺皮质腺瘤不仅多数为单一腺瘤（占90%左右），而且多发生在左肾上腺瘤体一般较小，直径多在1～2cm之间，平均为1。5cm，38％小于1cm，包膜完整。因含胆固醇，其切面呈金黄色，腺瘤同侧肾上腺组织常萎缩，但也可正常。显微镜下呈现球状带、网状带细胞或致密细胞，可见大小不等的混合型细胞，具有球状带细胞的特征。

2．肾上腺皮质增生

肾上腺皮质增生多为双侧肾上腺，但也可以是单侧增生。可为弥漫性，也可为局灶性。增生的肾上腺体积多增大，约有6％体积正常。肾上腺表面高低不平，或呈颗粒状或为大结节。切面见肾上腺皮质增厚，厚度在0。15cm以上，有时可见散在的黄色结节。镜下可见球状带弥漫性增生，结节在光镜下可见充满脂质的细胞类似于正常束状带细胞。近年的研究提示—肾上腺皮质增生可由下丘脑—垂体功能紊乱所致。患者血清中某些垂体因子，如β-内啡肽、α黑色素细胞刺激素和醛固酮刺激因子等浓度升高，可刺激肾上腺皮质球状带增生，分泌大量醛固酮。

3．肾上腺皮质癌

肾上腺皮质癌体积较腺瘤大，直径大于3cm，可超过6cm。镜下癌细胞有时与腺瘤不易区别，但癌组织中有特征性的厚壁血管，癌细胞常发生坏死，电镜下癌细胞常无基膜。

（三）临床特点

各种原因所致的原发性醛固酮增多症，其临床表现均由醛固酮过多所致。醛固酮有潴钠排钾作用，钠的潴留导致血容量增多；血管平滑肌内钠含量增加，引起血管收缩；外周血管阻力增加，以及醛固酮直接加强血管对去甲肾上腺素的反应，均参与高血压的形成。当钠潴留及血容量增加至一定程度时，刺激心房内压力感受器，心钠素分泌增多，抑制肾近曲小管钠的重吸收，超过醛固酮作用于肾远曲小管钠的重吸收，尿钠排泄增加，即产生“脱逸现象”。它可能是原发性醛固酮增多症患者的高血压多呈良性过程，不出现水肿的重要因素。大量醛固酮使远曲小管失钾增多，导致低血钾，继而引起神经、肌肉、心脏及肾脏功能障碍。细胞内大量钾离子丢失，钠、氢离子进入细胞内，而细胞外氢离子减少，呈碱血症。碱中毒时细胞外游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁的排出，使血镁降低，可出现肢端麻木和手足搐搦等症。

1．高血压

高血压是最早且最常见的症状，随病程的进展，血压逐渐升高。一般在170／100mmHg（22。6／13。3kPa）左右。患者可有高血压病的各种表现，如头晕、头痛、耳鸣等，也可有高血压眼底病变，但程度较轻，对一般降压药的反应差。

2．神经肌肉功能障碍

（1）阵发性肌无力和麻痹较为常见，诱因有劳累、排钾利尿剂（速尿、双氢克尿噻等）的使用、腹泻、大汗、寒冷等。这些往往突然发生，初发有麻木感、蚁走感等，继而出现下肢不能自主活动，重者累及全身，持续时间数小时至数周不等，多为1～7日；发生频率每年几次至每日数次不等。轻者神清，重者意识模糊甚至昏迷；轻者可自行缓解，严重者必须及时抢救，给予口服或静滴钾剂后很快恢复。

（2）部分患者有手足搐搦及肌肉**，也有与阵发性麻痹交替出现。低血钾严重时，手足搐搦不明显，补钾后神经肌肉的应激性恢复后使手足搐搦反而严重，补钙、补镁后改善。

（3）长期大量失钾可致失钾性肾病及肾盂肾炎，先出现多尿、夜尿增多，继而出现烦渴、多饮、多尿，并易发尿路感染和肾盂肾炎。

3．心脏表现

低血钾引起心律失常，以早搏和阵发性室上性心动过速较多见，严重者可发生致死性室颤。心电图呈Q-T间期延长，T波增宽、倒置，U波明显或UT融合的低血钾表现。长期血压高，后期可出现心肌肥厚、心脏增大，导致心力衰竭。

（四）诊断

高血压患者如用一般降压药效果不佳，特别是伴有自发性低血钾及周期性麻痹，或用排钾利尿剂易发生低血钾者，应考虑原发性醛固酮增多症的可能，并须作进一步检查予以确诊或排除。原醛的诊断包括两个步骤：先确定原醛是否存在，然后确定原醛的病理类型。

1．确定原醛的存在

如能证实患者具备以下3个条件，则原发性醛固酮增多症的诊断可成立。

（1）低血钾且尿钾没有适当增多。典型的原醛患者表现为低血钾和高尿钾，但病程短、病情较轻者血钾可在正常范围内。①由于血钾受钠盐摄入量的影响，为排除不同饮食习惯对钠钾代谢的干扰，可采用平衡餐试验。即在普食条件下将患者每日的钠钾摄入量固定在160mmol和60mmol，共8天。于第5天、第6天、第7天抽血，查Na+、K+、CO2CP，并分别留24h尿测Na+、K＋、pH；第8天清晨8Am抽血测醛固酮并留24h尿测量醛固酮。典型的原发性醛固酮增多症患者血钠为正常高水平或略高于正常，而尿钠160mmol／24h，表现为“脱逸现象”。同时显示钾代谢呈现负平衡，血钾30mmol／L（或血钾25mmol／24h）。此外，血CO2CP高于正常，呈碱血症，而尿pH为中性或弱碱性，表现为反常性碱性尿。②如无明显低血钾，应选择高钠试验激发低血钾发生。高钠试验是将患者每日钠摄入量增加至240mmol，钾仍为60mmol，连续7天。每日测血压，第5、6、7天各抽血查Na＋、K＋、CO2CP，并留24h尿测尿Na＋、K＋、pH。第7天同时测血醛固酮和24h尿醛固酮排出量。

如尿钠250mmol／24h，提示补钠充足，此时如血钾正常，无肾功能衰竭证据则可排除原醛。若血钾28。86μmol／L（100μg／dL）（正常人为10。1±6。5μg／dL），醛固酮瘤可能性大；若低于此值，则特发性醛固酮增多症可能性大。

（4）赛庚啶试验。口服塞庚啶8mg，服药前和服药后每隔30分钟采血共采5次，测血浆醛固酮。大多数特发性醛固酮增多症患者服药后醛固酮下降4μg／dL以上或较基础值下降30％以上，多在90分钟下降最明显。醛固酮瘤患者服药后醛固酮浓度无明显变化。

（5）肾上腺B型超声波检查。直径1。3cm的醛固酮瘤均可显示。文献报道直径1。0～1。5cm的腺瘤诊断正确率为68％，直径为1。0cm或更小者，则为50％。

（6）肾上腺CT或MRI检查。直径1cm的肿物时诊断醛固酮瘤意义较大。有直径3cm的肾上腺包块的要高度怀疑肾上腺皮质癌。目前CT诊断醛固酮瘤的正确率为73％～90％，MRI并不优于CT。尸解发现2％～8％的人可有小的良性非功能性肾上腺腺瘤。因此，应在确定原发性醛固酮增多症诊断后才进行CT检查。

（7）131I胆固醇肾上腺扫描。如一侧肾上腺放射性浓集，提示腺瘤，若双侧放射性均增高提示双侧增生，但增生的诊断符合率仅70％。