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诊断与鉴别诊断（第1页）

诊断与鉴别诊断

在所有器官的恶性肿瘤中，前列腺癌的自然病史是最独特的，它变化多端，因人而异，难以预料，不像其他器官的恶性肿瘤那样都以险恶告终。大多数患者肿瘤可以潜伏很长时间，甚至终生不被发现。

临**大多数前列腺癌患者通过直肠指检、血清前列腺特性抗原测定和经直肠B超检查作为筛选诊断，通过前列腺系统性穿刺活检获得组织病理学诊断。直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌的最佳初筛方法。

（一）直肠指检

直肠指检是首要的诊断步骤，检查时要注意前列腺大小、外形、有无不规则结节，肿块的大小、硬度、扩展范围及精囊情况。肿瘤常硬如木石，但差异很大，浸润广泛、发生间变的病灶可能较软。大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到DRE可能影响PSA值，应在PSA抽血后进行DRE。

（二）前列腺特异性抗原检查

PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS（traaluhrasonography）比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。

1．PSA的生理生化特点PSA具有鲜明的器官、细胞定位特异性，即只有前列腺的上皮细胞能够合成它。PSA主要由前列腺上皮中已分化的柱状分泌细胞产生，基底细胞基本上不产生。PSA是一种强力蛋白分解酶，可以迅速水解**后产生的精液凝块，并诱导**、子宫平滑肌的收缩，有利于**的活动，具有重要的生殖生理学作用。而血清中的PSA主要以结合物的形式存在，游离的仅占10％~20％，且以酶原或无活性的部分分解产物形式存在。雄激素通过位于前列腺上皮细胞的雄激素受体调控PSA的合成。

2．PSA水平的影响因素PSA的稳定性好，昼夜变化极小，室温下保存24h仅下降3。1％。然而，前列腺的损伤、疾病、体积大小及药物均可影响血清PSA的测定值。

（1）前列腺损伤与PSA：任何前列腺接触性检查或治疗均可不同程度地升高血清PSA，故PSA检测应在前列腺按摩后1周，直肠指检、**镜检查、导尿等操作48h后，**24h后，前列腺穿刺1个月后进行。

（2）前列腺疾病与PSA：急性尿潴留可使PSA增高。急性细菌性前列腺炎可使PSA显著增高，感染后5～7天达到峰值，8周时才降至基础值。非细菌性前列腺炎则不会引起PSA增高。前列腺增生时，21％~47％的患者PSA大于正常值，其程度与前列腺内腺重量及增生速度呈正相关，而与外腺重量无关。前列腺癌时，上皮血屏障的破坏可使PSA直接进入血液从而明显升高，故当PSA明显升高时（10ng／ml）前列腺癌的可能性远远大于前列腺增生。通常病情越重，PSA越高，但一些晚期肿瘤的PSA可表现为正常或仅轻度升高。

（3）前列腺体积与PSA：前列腺上皮与肿瘤的体积均可影响PSA水平。通常前列腺体积越大，血清PSA越高。而PSA水平与前列腺癌的体积亦显著相关，1g肿瘤组织可使血清PSA平均升高3。5ng／ml，PSA10ng／ml时肿瘤体积多3。0cm3，但约18％的前列腺癌患者单纯血清PSA与体积并不相关。

（4）年龄与PSA：年龄对PSA的影响主要与前列腺逐渐增生、体积增大有关。我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性血清PSA值各年龄段分别为40~49岁为0～1。5ngml，50～59岁为0~3。0ng／ml，60~69岁为0～4。5ng／ml，70～79岁为0～5。5ngml，≥80岁为0～8。0ng／ml。根据不同年龄段调整的PSA参考值能明显提高60岁以下男性的PSA敏感性和70岁以上男性的PSA特异性。

（5）药物与PSA：有些治疗前列腺增生症的药物能够影响血清PSA水平。Brown等报告口服高特灵2个月，PSA下降24％，1年后下降26％；口服保列治2个月，PSA下降49％，1年后下降71％。在判定血清PSA值的临床意义时应问明服药情况。

3．PSA在前列腺癌诊断中的意义62％~70％的早期癌和85％~100％的晚期癌PSA增高，总阳性率可达69。0％～92。5％。目前临**应用最广泛的PSA检测方法是Tan-dem-R法。

目前国内外比较一致的观点是：血清总PSA（tPSA）4。0ng／ml为异常；对初次PSA异常者建议复查；当tPSA介于4～10ngml时，发生前列腺癌的可能性大于25％左右（欧美国家资料）。中国人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总PSA4～10ng／ml时，前列腺癌穿刺阳性率为15。9％。一般认为，血清PSA10ng／ml时前列腺癌的阳性预测值高达50％；PSA20ng／ml时则很少能幸免于前列腺癌。

（1）PSA与肿瘤分期：多数人认为血清PSA与肿瘤浸润程度有关，但并非绝对一致。然而术前测定PSA可为病理分期提供一个概率，如血清PSA50ng／ml时，多数已有转移，约2／3有淋巴结转移，90％有精囊浸润。此外，PSA比其他检查能够更早发现骨转移，因为在临床证实骨转移前3～6个月PSA已持续升高。

（2）PSA与肿瘤分级：研究表明，血清PSA水平与前列腺癌分化程度相关。一般而言，肿瘤分化越好PSA水平越低。如肿瘤≤Gleason3级时，PSA1cm或多个淋巴结融合成团块状，侵及精囊者多有盆腔淋巴结转移；骨转移时，以骨盆、腰骶椎、股骨、肋骨较多见，多为成骨性改变，也可出现溶骨性或混合性骨破坏。

2．磁共振（MRI／MRS）扫描MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用。磁共振光谱学检查（magiRS）是根据前列腺癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的光谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。

前列腺癌的MRI表现：主要观察T2加权像，表现为在高信号的外周带内出现低信号的缺损区；侵及包膜时出现病变处包膜中断；侵及周围脂肪时，T1加权像可见高信号脂肪内出现低信号区，使该处脂肪消失而不对称，多见于后外侧的前列腺直肠角；侵及精囊或前列腺静脉丛时，可见该处高信号为低信号所取代，以致两侧不对称；侵及闭孔内肌、肛提肌时，两侧肌肉不对称，出现异常高信号区；侵及**时，**颈部出现不对称的结节状或不规则软组织影与肿瘤信号相似；淋巴结转移时，可见大于1cm的淋巴结或融合成团块的淋巴结；骨转移时，T1加权像可见正常高信号的髓质骨内出现不规则的低信号影。

MRI检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断。因此影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。

3．前列腺癌的核素检查（ECT）放射性核素显像为无创性检查，能发现原发癌、复发癌及转移癌，可作为筛选检查方法，效果优于CT；但费用较高，组织分辨率低，有假阴性结果，限制了临床应用。ECT可比常规X线片提前3～6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差。前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。

一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身骨显像检查（特别是在PSA20ng／ml，GS评分7时），有助于判断前列腺癌准确的临床分期。

前列腺癌骨转移发生部位常见于骨盆（98％）、脊柱（88％）、胸部（78％）、四肢（56％）、颅骨较少（14％）。

（六）前列腺癌的病理诊断

1．前列腺癌的一般分类标准前列腺癌依发现的方式不同，分为4类：

（1）前列腺潜伏癌（iatenta）：生前没有前列腺疾病的症状或体征，在死后的尸检中由病理学家检查发现的原发于前列腺的腺癌，称为前列腺的潜伏癌。以中心区和外周带多见且常为分化好的腺癌。其病理分期多为A（T1），少数也有B（T2）期或C（T3）期的。

（2）前列腺偶发癌（iala）：临床以良性前列腺增生为主要症状，在切除的增生前列腺组织中病理学检查发现的前列腺癌。其病理分期为A或T1期，可再细分为A1（T1a）、A2（T1b）期，主要是依据前列腺的体积来划分。偶发癌的治疗以临床和病理分期为依据。一般认为A1期预后好，不需任何治疗，主张定期随诊，如出现局部复发和转移，按相应临床期处理；主张对A2期偶发癌行前列腺根治性切除或睾丸切除或其他内分泌治疗。

（3）前列腺隐匿癌（occulta）：患者无前列腺疾病的任何症状体征，但在淋巴结活检或骨穿等标本中病理学检查证实为前列腺癌，并可经过前列腺穿刺活检得到进一步的证实。这类患者血清前列腺酸性磷酸酶（PAP）和（或）前列腺特异抗原（PSA）水平增高。活检组织行PSA和（或）PAP免疫组化染色阳性。其临床病理分期一定是D（T4）期。

（4）前列腺临床癌（ioma）：临床检查（DRE、B超、CT或MRI）诊断为前列腺癌，并经过穿刺活检和病理学检查证实，也可通过患者血清PSA和PAP增高来协助诊断。多数患者肛门指诊可摸到前列腺结节，超声检查可看到前列腺结节，且其外形不规则，回声不均匀等。其临床病理分期为B（T2）期至D（T4）期。

2．前列腺癌的病理分级在前列腺癌的病理分级方面，目前最常使用Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1~5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。

分级标准为：

（1）Gleason1：癌肿极为罕见，其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。

（2）Gleason2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。