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第2章 辨太阳病脉证并洽（第4页）

论中对桂枝汤的煎服法叙述甚详，受到历代医家的高度重视，其中值得特别强调的是：服桂枝汤后大口喝热稀粥以助药力，并可保养胃气。加盖适量衣被，保暖取汗，以全身湿润似汗出为好。服1次药汗出病愈，可停后服；如不效，可以再进；若还不效，则缩短服药的间隔时间；半天左右服完3次；若病情严重的，可昼夜服药，并可加量到2～3剂。应注意适当忌口。

对于桂枝的去皮问题，大致有3种看法：一指不用桂皮而用桂枝，如方有执说：“去皮者，非谓去其枝上之皮也，以桂之用皆皮，惟经用枝，故有去皮云耳。”一指用无皮之嫩枝，如张隐庵说：“桂枝止取消尖嫩枝内外如一，若有皮者去之皮也，后仿此。”一指去除粗皮，如柯韵伯说：“桂枝之去皮，去其粗皮也，正合解肌之义。”诸说可参，有助于加深理解。

对于芍药的品种问题，有用白用赤之争议，张路玉归纳之说：“方中芍药，不言赤白。圣惠与节庵俱用赤，孙向与叔微俱用白。然赤白补泻不同，仲景云病发热汗出，此为营弱卫强。营虽不受邪，终非适平，是知必用白芍药也，营既弱而不能自固，岂可更以赤芍药泻之乎，虽然不可以一律论也，如太阳误下而传太阴，因而腹满时痛，则当倍白芍以补营血之虚。若夫大实痛者，必加大黄，又宜赤芍以泻实也。”

对于药物的剂量问题，虽古今用药量大小有差异，但主要是汉制小，后世制大，其折算结果尚未统一。如孙思邈认为：“吴人以二两为一两，隋人以三两为一两，今则以十漆为一株，六株为一分，四分为一两，称为定。”钱天来认为：“汉之一两，即今之二钱七分也。”程知认为：“古今量度，惟汉最小，汉之一两，惟有今之三钱半强，故千金、本草以古三两为今一两。然世有古今，时有冬春，地有南北，人有强弱，大约古用一两，今用一钱足矣，宜活法通变，不必胶柱而鼓瑟，则为善法仲景者矣。”陈修园说：“古之一两，今折为三钱，不泥于古，而亦不离于古也。”今人柯雪帆等根据史料、实物核算，并结合近代临床使用经方用量的研究，认为《伤寒论》和《金匮要略》的药物剂量应按1斤等于250g，1两等于15．625g，1升等于200mg计算。以上折算方法，可供参考，临床宜根据病情轻重，并结合国家药典的法定计量，综合确定。

【辨治要点】

主症：太阳中风，热自发，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣，干呕，脉阳浮而阴弱（浮缓）。

成因：风寒袭表，营卫不和。

治法：解肌祛风，调和营卫。

方药：桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）。

【原文13】太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。

【释义】桂枝汤证的主要症状。

头痛、发热、汗出、恶风是太阳中风表虚证的典型特征，治疗当用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。既云太阳病，当是外感风寒之邪侵袭太阳所致。太阳主表，统辖营卫，其经脉之循行，起于目内毗、上额、交巅，其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项，挟脊，抵腰中。风寒之邪外袭，太阳首当其冲，因而头痛为必有症状；风寒束于太阳之表，人体正气与外邪相争，所以既恶风寒，又有发热；由于风邪束表，而致腠理疏松，因而自汗出。自汗出是太阳中风证的重要特征，所以本证属于太阳中风表虚，适用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。

【辨治要点】

主症：头痛，发热，汗出，恶风寒，脉浮缓。

成因：风寒袭表，营卫不和。

治法：解肌祛风，调和营卫。

方药：桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）。

【原文14】太阳病，项背强几几①，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

葛根四两麻黄三两，去节芍药二两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘桂枝二两，去皮

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内②诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息③及禁忌。

臣亿等谨按：仲景本论，太阳中风自汗出用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风者，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也，此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。

【词解】

①项背强几几：项背拘紧不适，转动俯仰不能自如。几几，形容短羽幼鸟伸颈欲飞而不能之状。南阳地区方言，读作紧紧（jǐnjǐn），亦有读作殊殊（shúshú），意思是有拘紧与固缩之感。

②内：加入。内同纳。

③将息：调理休息，即服药后护理之法。

【释义】太阳中风兼项背强几几的证治。

太阳病，项背强几几，系风寒外袭，太阳经气不舒，津液敷布不利，经脉失于濡养所致。太阳之脉起于目内眦、上额、交巅、络脑、下项、挟脊、抵腰。项背乃太阳经脉所过之部，风寒外束，太阳经气不舒，气血运行失畅，津液敷布不利，经脉失于濡养，则项背拘急，俯仰不能自如，即项背强几几。

太阳病本有头项强痛，今又连及背部，则较太阳病之头项强痛的病变范围更广，病情更为严重，以致筋脉肌肉拘急不舒。

风寒易闭遏经气，导致腠理闭塞，因此“恶寒、无汗”是常见症状。而本证却见“汗出、恶风”，属于较少发生的证候，故用一个“反”字来表示，也借以提醒本证不是一般常见的太阳伤寒表实证的项背强几几。“反汗出、恶风”既揭示了本证的病机是“卫强荣弱”，证属太阳中风表虚证兼太阳经气不舒，宜用桂枝汤加葛根来治疗，又提示本证并非腠理闭塞的伤寒表实证，故不能使用麻黄汤一类发汗力较强的方药，以免重伤津液和卫气。

本证以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，治汗出恶风，加葛根解肌发表，以散经输之邪，又入胃生津，鼓舞胃气上行，升津液，濡养经脉，以治项背强几几。

【辨治要点】

主症：发热，汗出，恶风，项背拘紧固缩、转动不灵。

成因：风寒外束，营卫不和，经气不利，筋脉失养。

治法：解肌祛风，调和营卫，升津舒经。

方药：桂枝加葛根汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根）。

论中第31条用葛根汤主治的“项背强几几”是“无汗，恶风”，属于太阳伤寒表实证兼太阳经气不舒，应该使用麻黄配桂枝的葛根汤以发汗解表，舒缓筋脉。而本条桂枝加葛根汤主治的“项背强几几”是“汗出，恶风”，属于太阳中风表虚证兼太阳经气不舒，不能使用麻黄配桂枝以强发汗。二者虚实有异，治法不同，方中能否使用麻黄是鉴别的关键。

【原文15】太阳病，下之后，其气上冲①者，可与桂枝汤，方用前法②。若不上冲者，不得与之。

①其气上冲：病人自觉胸中有气上冲，是正气抗邪的一种能力。另有理解为太阳经气上冲，与邪相争。总为表证仍在之意。