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第2章 辨太阳病脉证并洽002（第2页）

药后阳气得复，则厥逆消失，下肢转温。再用芍药甘草汤，酸甘化阴，缓急舒挛，筋脉得到阴血的濡润，挛急即可缓解。芍药不宜在阳气未振之前使用，因其酸苦阴柔，不利于阳气的振奋，又有收敛之性，也不利于表邪的外散。而在阳复邪去之后使用，则无此弊。

若患者谵语，则是邪从燥化，病已转入阳明，形成胃肠燥热证，宜用小量调胃承气汤，以润燥泻热。

体虚之人感受外寒，治当扶正解表，两相兼顾；体虚甚者，则当先扶正，后解表。既不可只用解表剂发汗，更不可再用烧针发汗。若一误：再误，则汗多亡阳，需用四逆汤回阳救逆。

本条论述的是表证夹里虚而误汗的变证及随证救治方法，因患者感邪有轻重，体质有强弱，病邪之传变途径各异，故疾病的变化会多种多样，需具体情况具体分析，以上也仅是举例介绍几种可能发生的病变，但这已较为充分地体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证治疗思路与方法。

甘草干姜汤中甘草味甘，干姜味辛，辛甘合化则为阳，且甘草量倍于干姜，重在复中焦之阳，中阳振奋，脾阳健运，则厥逆可愈。

芍药甘草汤中白芍苦酸，甘草甘平，酸甘合化，能养血敛阴，和中缓急，使阴液得复，筋脉得养，则脚挛急可缓解。

【辨治要点】

1．阳不足

主症：肢厥，烦躁，吐逆。

成因：中阳不足。

治法：温中复阳。

方药：甘草干姜汤（甘草、干姜）。

2．阴不足

主症：脚挛急，经脉挛急。

成因：阴液不足，筋脉失养。

治法：酸甘化阴，柔筋缓急。

方药：芍药甘草汤（芍药、甘草）。

【原文30】问曰：证象阳旦①，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫②拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤；夜半阳气述，两足当热，胫尚微拘急重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

【词解】

①证象阳旦：证候与阳旦汤证相似。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》注：“阳旦汤，即桂枝汤。”

②胫：小腿，从膝盖到脚跟的一段。

【释义】承接上条讨论其证治的机制。

本条是承接上条，以设问之法，继续讨论桂枝汤类证误用桂枝汤治疗致变之理。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》谓：“产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。即桂枝汤。”“证象阳旦”是说上条“伤寒脉浮，自汗出”及“微恶寒”等象是阳旦汤证，“按法治之而增剧"指用桂枝汤治疗，病情非但不见好转，反而恶化增剧，出现手足厥冷、咽喉干燥、烦躁吐逆等症。这是因为证象阳旦而实非阳旦，除“伤寒脉浮，自汗出”及“微恶寒”外，尚有“小便数，心烦”及“脚挛急"等症，非桂枝汤证而以桂枝汤治之，是以会发生变证。“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱”，则是对变证病理机制的分析，根据寸口脉象浮大，浮为风邪，大为正虚，表有风邪故有微热，阴阳两虚，则小腿拘挛，病的情形虽像桂枝汤证，但实为虽有表邪但阴阳两虚，应当用桂枝加附子汤以温经复阳，现反而用桂枝汤并增加桂枝的用量，以致汗出多而阳气更虚，因而四肢厥冷，咽喉干燥，烦躁不安。其救治的方法，应当先用甘草干姜汤辛甘复阳。夜半阳气来复，两脚自然转温。下肢如还微有拘挛，再用芍药甘草汤酸甘复阴，拘挛就会消失。这是先复阳、后复阴之法。如果咽喉干燥，烦躁不安，并出现言语错乱，则是阳明燥热内结，需要少与调胃承气汤，微和胃气。大便溏说明阳明燥热已除，言语错乱之证随：之消失，病即痊愈。

【原文31】太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

葛根四两麻黄三两，去节桂枝二两，去皮生姜三两，切甘草二两，炙芍药二两大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

【释义】风寒束表，太阳经气不舒的证治。

太阳病，无汗恶风，是卫阳闭遏、营阴郁滞的太阳伤寒表实证。项背强几几，是风寒外束，太阳经气不舒，津液失于敷布，不能濡养筋脉的病理表现。本证由伤寒表实证与太阳经输证组成，辨证要点是项背拘急不舒、恶寒、无汗、脉浮紧。治宜辛温解表，升津舒经，方用葛根汤。

葛根汤即桂枝汤加葛根、麻黄。桂枝、麻黄、生姜辛温发汗、解散表邪，葛根升阳布津、温煦濡养筋脉，舒经和络，并助麻黄、桂枝发汗解表。芍药、甘草、大枣三物酸甘化阴，以滋养津液，并可缓和筋脉之急。诸药共用，以治风寒外束之无汗恶风、项背强几几之证。

本方的煎服法，原文中指出需先煎麻黄、葛根，去除上面浮沫，然后纳入诸药。其目的是减缓两药的辛散之性，以防止发汗过多而损伤津液，又可避免发生心悸、心烦等副作用。

风寒袭表，无汗用麻黄汤，有汗用桂枝汤。本证无汗恶风，项背强几几，为何不用麻黄汤加葛根，反而是桂枝汤加麻黄、葛根?如单纯从药味来看，葛根汤确实是桂枝汤加味方，但其实质，仍是由麻黄汤化裁而来。麻桂合用，是麻黄汤的基本配伍，并用生姜加强开腠发汗，以祛除在表之风寒外邪。因证中无咳喘，故不用杏仁。芍药与甘草、大枣配伍，酸甘化阴，滋养汗源，又能缓急止痛，还可防止麻黄、桂枝、生姜发汗过度。

本条与14条相比较，同为太阳病，项背强几几，而其治有别，原因在于彼证有汗，属中风表虚；本证无汗，为伤寒表实。故前者用桂枝加葛根汤，而本证用葛根汤。

【辨治要点】

主症：项背拘急不舒、恶寒、无汗、脉浮紧。

成因：风寒外束，太阳经输不利。

治法：辛温解表，升津舒经。

方药：葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）。