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第2章 辨太阳病脉证并洽005（第6页）

【释义】太阴虚寒兼太阳表邪不解的证治。

太阳表证，屡用攻下，致使表证不解而里气先伤。中阳受损，运化失司，寒湿中阻，气机痞塞，因而出现“利下不止，心下痞硬"之症。这种既有太阳表证存在，同时又有下利不止的病证，则称之谓“协热利”。此“热”，不是热邪、热证，而是指表证之发热而言，是夹有发热恶寒等太阳表证。因其“表里不解”，表里皆寒，故用桂枝人参汤，以温中解表，是表里兼顾的治疗方法。

桂枝人参汤即人参汤加桂枝。方用干姜、白术温中以去寒湿之邪，人参、甘草补中益气以治脾气之虚，桂枝以解太阳在表之邪气。

人参汤的药物组成与理中汤相同，只是用药剂量略有差别，其功效和主治病证与理中汤相近。

本方煎服法要求先煎人参汤四味，使其发挥温中散寒、健脾益气的效用。后下桂枝，使其先越出表邪，而不受人参、干姜的羁绊。否则五药同煎，会使桂枝芳香走表之力变为温里之用，而达不到表里两解的目的。

【辨治要点】

主症：下利不止，心下痞硬，兼发热恶寒，脉不浮。

成因：脾虚寒湿兼表之风寒不解。

治法：温中解表。

方药：桂枝人参汤（人参汤加桂枝）。

【原文164】伤寒，大下后，复发汗，心下痞。恶寒者，表未解也。不可攻痞①当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

【词解】①攻痞：治疗痞证。攻，此处是治疗的意思。

【释义】热痞兼表证不解的治法。

伤寒表证，当以汗解。大下之后，不但表证不解，而且使邪气内陷，热遏中焦，气机壅滞，以致“心下痞”。此时虽复发汗，但因汗法不当，表邪仍未解除，所以还见恶寒。据理推测，当有发热之证。“热痞”而兼表寒，不如上条表里俱寒，可用表里两解之法。因“热痞”较轻，故而采用先表后里之法，若先“攻痞”，可能有引邪人里之弊。解表以桂枝汤，表解后可“攻痞”，攻痞用大黄黄连泻心汤。

桂枝人参汤证是脾气虚寒而兼表寒，用温中益气之药不但无碍予解表，且能助正驱邪，而辛温解表之药亦有助于温里，所以用表里两解之法；本条所论是邪热内陷之痞证而兼表寒，里证之实且不重急，故治先发汗解表，然后攻痞。

【原文165】伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

【释义】少阳邪热壅实的证治。

伤寒发热，汗出之后，其热不解，说明此热已非表热，更见心中痞硬，说明邪热已经入里。心中痞硬，与103条“心下急"的病机相同，邪入少阳，枢机不利，气机阻滞，是“邪在胆，逆在胃”的一种表现。胆热犯胃，胃气上逆，而呕吐，此与103条“呕不止”同义。胆热内迫肠腑，则见下利。较之小柴胡汤证，其邪热较盛，故用大柴胡汤清泄少阳，通下邪热。

【原文166】病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒①也。当吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂一分，熬黄赤小豆一分

上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

【释义】痰实阻滞胸膈的证治。

疾病有类似于桂枝证的表现，如恶寒发热、汗出脉浮等。细察之，患者头不痛，项不强，又不支持原有“桂枝汤证”的推测。结合“胸中痞硬，气上冲喉咽不得息”的症状分析，进而推翻了原有的判断，提出了“此为胸有寒也”的结论。胸居阳位，为上气海，是阳气会聚之处。卫阳之气出于下焦，开发于上焦，即由胸中开发，以温分肉，熏肌肤、肥腠理、司开合。胸中有痰实阻塞，故“胸中痞硬"，胸阳被遏，卫阳不能正常地宣发布散，营卫不和，因而出现发热、汗出、恶风之证。痰实阻塞于上。正气驱邪外出，则有气上冲喉咽不得息的表现，寸脉亦显浮象。根据《素问·阴阳应象大论》所指出的“其高者，因而越之”的治疗法则，本证应因势利导，用瓜蒂散吐之。吐出胸中痰实邪气，则胸阳得伸，其病自愈。

瓜蒂散中瓜蒂味极苦，性升催吐，本方以此作为主药，涌吐胸中痰实实邪；赤小豆味酸苦，能行水气，二药合用可奏“酸苦涌泄”之功。香豉轻清宣透，可助二药涌吐之力。瓜蒂及赤小豆药后所注“一分”的“分”，不是重量，而是指所占方剂总量的份额。两药都是一分，说明用药比例相等。

瓜蒂散是涌吐剂的代表方，涌吐之力甚强，虽能祛邪，亦易伤正，故使用时首先应严格掌握适应证，对血虚、体弱或肺、心、脾胃有病者，以及老年、小儿、孕妇等当禁用。其次应少量开始，中病即止。另外，在服用过程中可能会出现以下情况，事先应告知病人及其家属：①服用本方后，因阳气受到鼓动上冲，可见头目眩晕、汗出等反应。病人不必惊慌，只须闭目静待，勿受邪风即可。②服药后痰实难于吐出者，可以用物探喉以催吐。③痰实吐出，大邪已去，而吐势不止者，可以葱白煎汤饮服而抑制其吐。

【辨治要点】

主症：胸脘痞塞胀满，气上冲咽喉，呼吸急促，泛泛欲吐，复不能吐。

成因：痰饮阻滞胸膈，气机郁而不展，有上越之势。

治法：涌吐痰实。

方药：瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、香豉）。

【原文167】病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋①者，此名脏结，死。

【词解】①阴筋：男性外**。

【释义】脏结死证。

病人平素在胁下就有痞积或痞块，说明病程日久，阴寒凝结，气血郁滞，脉络闭阻。发作时从脐旁到少腹牵引疼痛，甚至痛引阴筋，致阴筋缩入。胁下为厥阴肝部，脐傍乃太阴脾位，肝脉络阴筋，少腹由肝肾所居。阴寒凝结于三阴，阳气告竭，病情十分危重，难于救治。

【原文168】伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加入参汤主之。

知母六两石膏一升，碎甘草二两，炙人参二两粳米六合

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。此方立夏后立秋前，乃可服，立秋后不可服，正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之。与之则呕利而腹痛，诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。