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第3章 辨阳明病脉证并洽（第4页）

③谷瘅：因水谷湿邪郁滞而导致的黄疸。谷瘅根椐其性质有湿热与寒湿的区分，此处指后者而言，即寒湿黄疸。瘅通疸。

【释义】寒湿郁滞欲作谷疸。

阳明病脉迟，迟主寒，为阳明中寒之象。本证脉迟腹满，系中阳不足，寒湿内阻所致。如因腹满而误下，则中焦更受损伤，而腹满如故。由是言之，寒湿之脉迟，必迟而无力。一般来讲，阳明中寒本不能食，此虽能食，但不能饱食，即所谓“食难用饱”，说明胃气虚寒，腐熟无权。若强求饱食，则虚弱的胃气就会被谷气所抑制，胃气郁遏，水谷不能化生精微物质，而反变生湿邪。寒湿凝滞，影响气机升降，胃气壅遏，则发微烦；清阳不能上荣头目，则头眩；下焦之气不行，水道不通，则小便难。寒湿郁滞不化，久之则有可能发生黄疸，故谓“此欲作谷疸”。欲作，是将作而未作之意。据《金匮要略》所述，谷疸生于脾胃，因于“风寒相搏……谷气不消，胃中苦浊，浊气下流”所致。发黄有多种原因，但因湿邪蕴郁而发者，常有两种。一是湿热熏蒸，发为阳黄；二是寒湿郁滞，发为阴黄。据上述脉证，此之谷疸当属阴黄。寒湿发黄，应治温中化湿，兼以渗利。若因其微烦、腹满等而误认为是阳黄，妄用苦寒泻下，则不仅不能祛除寒湿病邪，反而还会更伤脾胃阳气，使寒湿郁滞更甚，故曰“虽下之，腹满如故”。从“腹满如故”可知，前证中有腹满，下后腹满不仅不减，反而更加严重。为什么欲作谷疸的腹满不能用泻下?其原因就在于本证属于脾胃阳虚而兼有寒湿凝郁。“所以然者，脉迟故也”，是通过脉象探测病机，借以申明寒湿发黄不可下的道理。

【原文196】阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

【释义】以有汗与无汗辨阳明病之虚实。

阳明病，一般是指胃肠燥热实证。胃为水谷之海，是津液化生之源。阳明热盛，蒸腾津液外越，必见溅溅然汗出，或大汗出，故汗出被列为阳明病的重要外证之一。三阳为病，均有发热、汗出，但各有各的特点。太阳病见汗出者，为中风表虚证；无汗者，为伤寒表实证。阳明病“法多汗”，是讲阳明热实证的一般规律是多汗，而今无汗，故曰“反”。阳明病无汗，常见于以下两种情况：一是湿热蕴郁，不能泄越，而致发黄，可见无汗或仅头汗出而身无汗；二是本条所述，因阳明气虚，水谷无以化生津液，则无以作汗。因虚不仅无汗，同时还有“身如虫行皮中状”之感。“皮中”，即皮肉之间。阳明之气主肌肉，阳明气虚，津液不足，无以作汗，热邪不能透发外出，壅遏于肌表，故身痒“如虫行皮中状”。因为中虚并非短期形成，故曰“此以久虚故也”。

《伤寒论》中23条二阳并病，也有身痒证，与此条病机不同。彼证身痒，虽日二阳并病，而阳明里热不重，因发汗不彻而邪郁肌表，太阳证候未罢，其身痒之机制，重在表郁不宣，故宜小发其汗。此证无太阳之表，而属阳明之里，但以久虚无汗，热不透达而身痒，故不可发汗，而宜清热益气生津。

阳明病无汗，尚有兼太阳之表未罢以及湿热熏蒸发黄者，需作鉴别，不得概以久虚论之。

【原文197】阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。

【释义】阳明虚寒夹寒饮上犯。

阳明病法多汗，本于燥热。而反无汗者，则非虚即湿。今小便利，说明三焦水道通利，可知本证非湿郁之患，而属阳明虚寒。阳明虚寒，腐熟无权，则易生水饮。寒饮上犯，使胃气上逆则作呕；使肺气不降则作咳；上蒙清阳则头痛；胃气虚寒，不能充养四末则手足厥冷。然而阳明胃气，毕竟还没有一蹶不振，若阳明气虚不甚，内无寒饮，则不呕、不咳、手足不厥、头也不痛。

三阳病均有头痛，太阳头痛以头项为主，且伴发热、恶寒、脉浮等；阳明头痛，以额颅为主，属寒饮者，其证如本条所述；少阳头痛，多在两侧，且伴口苦、咽干、目眩或往来寒热等症。

【原文198】阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。

【释义】阳明热邪上扰。

足阳明胃脉之支，从大迎前下人迎，循喉咙。手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔属肺至喉部。可见肺与胃以经脉相连，关系非常密切。若阳明内有邪热，热邪上迫于肺，肺失清肃则咳，热邪循经上咽喉，则咽喉作痛。上条阳明有寒，则寒饮上犯清阳而苦头痛；本条阳明有热，易动风阳，上扰清空，故头目眩晕。阳明热盛于内而蒸腾于外，故不恶寒。阳明热盛，能消磨水谷，故能食。

【原文199】阳明病，无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄。

【释义】湿热发黄的成因及先期症状。

阳明病无汗，或因于虚寒，或因于湿郁。本条所论乃阳明之热被湿邪所郁遏，湿热纠缠，难解难分，热不得越，湿不得泄，故身无汗；或即使是有汗，也只是头汗出，剂颈而还，余处无汗。湿热蕴郁于里，三焦水道不通，故小便不利。湿热蕴郁内扰，故心中懊而烦郁特甚，若湿热不解，蕴郁熏蒸，影响胆液的正常排泄，则身必发黄。湿热发黄之因，在于湿热交阻而不能泄越，故这里的“无汗，小便不利”既是证候，又足以说明病因病机。心中懊是湿热蕴郁不能泄越的必见证，故亦常是湿热发黄的前驱证候。

阳明主燥化，燥热亢盛，逼迫津液外出，则多汗；汗多而小便利，其病多易燥化，而不发黄。然其病并非全从燥化，若太明湿盛，则脾失转输之职，以致小便不利，湿邪内停，湿热相合，胶结不解，气机阻滞，其身无汗。小便不利，则湿热无下行之路；无汗则湿热亦无外泄之机。因而湿热愈重，熏蒸肝胆，以致胆汁外溢，而为身黄、目黄、尿黄之证，即黄疸。此类发黄属于阳黄，常伴有胸脘痞闷、恶心呕吐、发热、无汗、或头汗出、腹满便秘、溲赤而短少、舌红、苔黄腻、脉濡数等。

心中懊是发黄的主证之一，但此症还可见于虚烦、结胸、阳明病等，总由热郁所致。本证应与栀子豉汤证鉴别。彼证为无形邪热上扰所致，虽心烦懊，却不发黄，亦无湿郁之征象。本证由湿热熏蒸而成，其心中懊必伴有目黄、身黄、尿黄等发黄症状，且有明显的湿热征象。由于湿热交结，热欲外发，但又被湿邪壅遏而不得泄越，故其人烦郁特甚而有无可奈何之感。

【原文200】阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。

【释义】阳明病误火导致发黄。

阳明病发热常为蒸蒸而热，或伴有溅然汗出。但也有发热而不汗出者，此即湿热蕴结之证。若不明此理，而将阳明湿热认作表热，或以火劫发汗，则误之甚也。《伤寒论》中曾言：“火气虽微，内攻有力”，因而导致阳明之热更盛。阳明之热的发展有两种机转：一为热从燥化，即热迫津液外泄，汗出津伤，胃中干燥，大便硬结，形成腑实证；另一种是热与湿合而变为湿热证。今阳明之热虽盛，但被湿邪所郁遏，不能外越而为汗，故周身无汗，仅是额头微汗出，而且小便不利。热不得越，湿不得泄。湿热相蒸，故身必发黄。

【词解】

2热：发热定时而作，犹似潮水如期而至。

②盗汗：寐中出汗，犹如盗贼出没于夜间一般。

【释义】阳明病浮脉辨证。

浮紧之脉，多见于太阳病伤寒表实证。但阳明病有时亦可出现浮紧之脉，此则非风寒所致，而是里热邪实的征象。阳明热盛，充斥表里内外，其脉应之而浮；紧脉主邪气实。潮热亦为阳明腑实燥结之征，发作有时者，谓发热盛于申酉之时，仍是对潮热的具体描述。若其脉不紧，但浮，是阳明之热虽盛，而腑未结实。不见潮热，亦是热而未实之象。脉浮主表是言其常，主里热则是言其变。盗汗也是热盛于里而逼迫津液外泄使然。寐则阳入于阴，卫表不固，邪热逼迫津液外泄，故睡中汗出。就病机而论，盗汗可分属多种，并非阴虚所独见，临床必须参合全部脉证判断。如属于阴虚盗汗，必有阴伤之象；如属于阳明盗汗，必有燥热之征。

【原文202】阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。

【释义】热入血分致衄。

阳明病因燥热亢盛，消耗津液，故口渴常为主证之一，尤以白虎汤证为甚，所云“大烦渴不解”、“渴欲饮水数升者”是也。此为热在气分，以气分燥热，汗出又多，则津液耗伤严重，故饮水自救。热人血分，阴液未有不伤者，但因血属阴类，血热蒸腾，营阴尚能敷布，故渴反不甚，但欲漱水不欲咽。因热入血分，血热妄行，灼伤阳络，故为衄血。

【原文203】阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差①，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

【词解】①差：临床症状基本解除而尚未完全康复。通“瘥”。