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第3章 辨阳明病脉证并洽02（第2页）

从“若汗多”至“未可与承气汤”为第二层次。证候有如上述，但无潮热，而见微发热，知里热未盛。且有恶寒，必是表证未罢。表未罢，不可攻里，故不惟大承气汤当禁用，即凡属下法，亦在禁忌之列。

从“若腹大满不通者”至“勿令致大泄下”为第三层次。是承接第二层次，申言可下之例。如果表证已解，而腹部胀满特甚，大便不通，是阳明腑实，而痞满显著；然无潮热，知内热较轻，燥坚不甚，故舍大承气汤之峻攻，而取小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

综合上述，本条证候，可攻与否，既辨表证解与未解，又辨腑实成与未成。至如大小承气汤之运用，既辨潮热之有无，复辨燥坚之微甚。证候可以错综复杂，而原则不可更易，临诊之际，须于规矩中求方圆。

大承气汤用厚朴之苦温以行气消满，枳实之苦寒以下气消痞。二药均为气分药，可通达肠胃之气。又用芒硝之咸寒以软坚润燥，大黄之苦寒以泻下热结。硝黄二药在枳实、厚朴的推动下，而有**涤肠胃、推陈致新的作用。四药相辅相成，配伍得当，用治阳明腑实证重势急者，效果显著。因本方可泻热破结、化燥软坚、顺理腑气、攻下燥屎、力大而峻，故名“大承气汤”。

临床使用本方，应注意其煎药法：当先煮枳实、厚朴，以行气于前，后煎大黄，以泻热结，最后入芒硝，以软坚化燥。从而可达到**涤肠胃、推陈致新之目的。

使用本方，除应见潮热、汗出，特别是手足溅然汗出这两个典型症状外，还应参以腹诊、舌诊和脉诊。若见腹如合瓦、胀满疼痛拒按、舌苔黄燥、甚至有芒刺、脉沉迟而有力者，才可使用本方泻下。服大承气汤以后，如大便已下，还要再检查腹部的情况，尤其是脐周围的情况。若大便虽下，但量不多，脐周依旧硬满疼痛，乃为燥屎未尽，可再服药；若大便泻下较多，腹部已不痛不硬，为燥屎已尽，则当停药。

小承气汤用大黄泻下阳明热结，厚朴行气消满，枳实理气消痞。厚朴、枳实合用，有协同作用，能更好地发挥行气导滞的功效，以增强大黄的泻下作用。因本方大黄倍厚朴，是以气药为臣，与厚朴倍大黄的气药为君之大承气汤有别，故泻下之力较大承气汤稍弱，而名“小承气汤”。另外本方大黄、厚朴、枳实三药同煎，不分先后次第，则大黄泻下之力变缓。同是大黄一药，因煎煮方法不同，其泻下作用就有强弱缓急之别，临床使用时应当注意。

张仲景在上条论述了调胃承气汤证，随之在本条又列出了小承气汤证、大承气汤证，以资互相鉴别。调胃承气汤治燥热在胃，证以燥热为主，故以甘草缓恋硝、黄于上，以使胃气调和，且有护正之义，而为缓下之法；小承气汤治大便成硬在肠，腑气不顺，证以腹部痞满为主，但未到燥屎内结、肠气闭阻的程度，故只用大黄、厚朴、枳实，而不用芒硝，与大承气汤相较，则为和下之法；大承气汤治燥屎凝结在肠，腑气闭阻，证则痞、满、燥、实俱备，故方中行气、破结、软坚、泻下并用，以**涤肠中燥屎，为峻下之法。这就是3个承气汤的不同之处，也是临证区别使用的主要依据。

联系后面的相关条文，将大承气汤证与小承气汤证的辨治要点归纳于下。

【辨治要点】

1．阳明腑实重证

主症：潮热，谵语，大便秘结，腹胀满绕脐痛，拒按，手足漐漐汗出，脉沉实有力。重者不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。

成因：燥屎内结，阳明热实。

治法：峻下热实，**涤燥结。

方药：大承气汤（大黄、枳实、厚朴、芒硝）。

2．阳明腑实轻证

主症：大便硬，潮热或发热微烦，腹大满，脉滑而疾。

成因：热实内结，腑气不通。

治法：通腑泄热，行滞除满。

方药：小承气汤（大黄、枳实、厚朴）。

【原文209】阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气①者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

【词解】①转矢气：肠中屎气下趋，俗称放屁。

【释义】辨燥屎是否形成以及大、小承气汤的使用。

本条宜按4个层次分析：

从“阳明病”至“不可与之”为第一层次。阳明病发潮热，是腑实燥结已成，必然大便硬结不通，自宜大承气汤攻下。据上条所述，大承气汤证的典型证候是潮热、手足溅然汗出、大便干硬不下、腹满疼痛等。本条未作详述者，当属省文。本条是在“潮热”的基础上，证见“大便微硬”，即腑实已结，燥屎已成，故可用大承气汤治疗。若虽有潮热，但屎不硬，则燥结尚未形成，自然不能使用大承气汤攻下。

从“若不大便”至“乃可攻之”为第二层次。如果病人已有六七日不大便，理应考虑其是否有燥屎阻结，但若患者的腑实燥结症状不突出，其人并未呈现明显潮热、手足溅然汗出、腹满疼痛等大承气汤证的典型证候，则给诊断带来一定困难。当此疑惑之时，如何判断燥屎是否已经形成?张仲景提供了一个巧妙的测验方法：先给予小承气汤少量试服。若用后大便未下而已转矢气（指放屁）的，表明必有燥屎凝结、肠气闭阻，因少量的小承气汤药力薄弱，尚不足以发挥有效的治疗作用来**涤其实热燥结，只能使燥屎略有颤动，而矢气先转动下趋。由此可以推测到燥屎已经形成，可放心地使用大承气汤攻之。

从“若不转矢气者”至“与水则哕”为第三层次，是承接上文，进一步阐述燥屎未成之证，即使服用小承气汤以后，也不转矢气者，是因为肠中无燥屎形成，虽有药力推动，但无屎气下趋。追溯其原因：可能是里热不甚，燥结未成；也可能是大便初硬后溏的“固瘕”证，因其硬者在下阻塞，其后之溏便不得出。此类证候，有的属于热而不实，有的属于燥湿不调，有的属于肠胃虚寒。虽然都有可能持续多日不大便，但却不能轻易使用大承气汤攻下。误攻必损伤脾胃，中阳虚馁，不能腐熟运化水谷，则导致胀满不能食；甚或胃气败坏，而致饮水则哕等变证。

从“其后发热者”，至“慎不可攻也”为第四层次，是对前文的补充说明，属于倒装文法。“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之”，应接于“可与大承气汤”之后，说明一次攻下，燥热尚未尽去，余邪复聚，仍可能再次发热。邪热与糟粕相搏，仍可结为燥屎，故大便复硬而少也。惟其大便硬而少，病情已没有原来那样严重，故无须再用大承气汤峻攻，只宜小承气汤微和胃气即可。至于“不转矢气者，慎不可攻也”一句，应接在“欲饮水者，与水则哕”之后，再次强调试服小承气汤而不转矢气者，是内无里实燥结，非大承气汤适应病证，不可峻攻。“慎”有谆谆告诫之意。

【原文210】夫实则谵语①，虚则郑声②。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。

【词解】

①谵语：语言错乱，语无伦次，声高气粗，多见于热实病证的严重阶段。

②郑声：语言重复，声音低微，多见于虚衰病证的后期阶段。

【释义】谵语、郑声以及谵语危候辨证。

在“夫实则谵语，虚则郑声”一句中：“夫"是发语词；“虚”与“实"是对正邪而言，即所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”；谵语和郑声都是意识不清状态下的胡言乱语。谵语表现为声高气粗，语无伦次，多见于热实病证的严重阶段，系邪热亢盛、扰于心神所致，其证属实，故曰“实则谵语”。郑声表现为声音低微，语言重复，多见于虚衰病证的后期阶段。“郑”有郑重、严肃、反复叮咛的意思，其特点是语声低微，频繁重复，类似于郑重其事，如《证治要诀》所说：“郑重频繁，语虽谬而谆谆重复不自已。”因其频繁重复，故又谓之“重语"，多由精气亏虚、心神失养所致，故曰“虚则郑声”。谵语、郑声不仅见于外感病，有时亦可见于内伤杂病。外感病见谵语，多属阳明实热，见郑声多为病及少阴。

直视、谵语、喘满都属于危重病症。谵语为热扰心神所致，病情已经危重。更兼阴液消耗过甚，精气不能上注于目，导致眼球不能随意转动，而发生直视。肺与大肠相表里，胃肠燥热上迫于肺，肺气不利，可见喘而胸满；阴液枯竭，阳无所附，正气将脱于上，也可见喘满，呼吸浅表，出多入少。热势鸱张而阴竭阳脱，故危笃至极，预后不良。若直视、谵语，又复兼下利，则为中气衰败、阴竭阳亡之象，因利更伤阴。一方面燥热亢炎之势不休，一方面阴液告竭，气脱于下，岂有不危笃之理?预后当属极差。故曰：“直视谵语，喘满者死，下利者亦死。”

【原文211】发汗多，若重发汗者，亡其阳①，谵语。脉短②者死，脉自和③者不死。

【词解】

①亡其阳：此处指心阳外亡。

②脉短：指脉形短，是上不至寸，下不至尺，只有关脉应指搏动。