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第3章 辨阳明病脉证并洽004（第4页）

【释义】胃热津亏的脉证。

脉浮为阳气盛，故曰“浮为阳”。芤为浮大中空，按如葱管，主阴血虚，故曰“芤为阴”。“脉浮而芤”，是阳热有余而阴液不足的脉象。阳热有余，独盛于内，则胃气生热，阳盛灼阴，阴液亏耗，不能和阳，则阳愈亢而阴绝于里。胃热阳绝，阴不济阳而化燥，势必导致大肠失润而大便硬结。

本条阳明病浮芤之脉并见，则阳热盛、阴液虚为势所必然。阳热盛则胃气生热，热邪独盛于内。阴液虚则胃肠干燥，无液以和阳。阳亢阴虚，则为脾约之证。

【原文247】趺阳①脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

麻子仁二升芍药半斤枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁一升，去皮、尖，熬，别作脂

上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

【词解】①趺阳：就是冲阳穴，在足背第二及三跖骨之间，为足阳明胃经的动脉。

【释义】辨脾约脉证和治法。

趺阳脉，即足背动脉，属足阳明胃经，以候脾胃后天之气。“趺阳脉浮而涩”，浮主阳盛，涩主阴虚，见于趺阳部位，则浮为胃阳亢盛，涩主脾阴不足。脾胃相表里，胃为水谷之海，主受纳腐熟；脾主运化转输水谷精微，如《素问·太阴阳明论》所云：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”今胃强脾弱，强阳煎灼弱阴，使脾之功能受到约束，不能为胃行其津液，以致津液偏渗**而“小便数”，不能还于胃中以滋润大肠，“大便则难”，此即“浮涩相搏，其脾为约"。脾约本于胃燥，而小便愈多，津液愈伤，脾阴愈弱，胃燥愈甚，如此形成恶性循环。

脾约证虽属阳明，但与诸承气汤证有所区别。承气汤证属阳明燥化成实，故多有潮热、谵语、烦躁、腹满硬痛等，其中固有津伤之象，然非脾失转输、津液偏渗所致，而应责之于燥热特盛，故病机重在阳明。脾约证虽有胃热，然不能与承气汤证之燥热比肩，其病机重点在于太阴阳明功能失调。脾约证以大便难为主要临床表现，治以麻子仁丸润下通便。

麻子仁丸即小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药而成。大黄、厚朴、枳实具小承气汤意，有泻热去实、行气导滞之功，冀胃热衰减，脾不受制，可望恢复运转，行其津液。麻子仁润肠滋燥，通利大便。杏仁润肠，又能润肺而肃降，使气下行，从而有利于传导之官。芍药和营血而缓急迫。方后云“蜜和丸”，是取润下缓行之意。又日“丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服”，知药量甚小，是缓而又缓也。“渐加，以知为度”，亦见其病有轻重，禀赋有厚薄，投量多少，可审情度势而定。然多少之间，必以知为度，是不使其太过或不及。

【辨治要点】

主症：趺阳脉浮而涩，小便数，大便硬，腹无所苦。

成因：胃热肠燥津亏。

治法：泻热润肠通便。

方药：麻子仁丸（麻子仁、杏仁、芍药、厚朴、枳实、大黄）。

【原文248】太阳病三日，发汗不解①，蒸蒸发热②者，属胃也，调胃承气汤主之。

【词解】

①发汗不解：指用发汗法后病仍未愈，不是太阳表证不解。

②蒸蒸发热：形容发热如蒸笼中热气向外蒸腾。

【释义】太阳病汗后转属阳明胃实的证治。

“太阳病三日”，即本病是由太阳病发展而来。“发汗不解"，并非指表证未罢，而是指病邪未除而向里传变。“蒸蒸发热者，属胃也”，形容内热较盛，向外蒸腾。内热盛如此，则不恶寒、反恶热等阳明外证更加明显，说明病邪已由太阳之表转属阳明胃腑之里。这里以蒸蒸发热作为阳明病的典型证候，并以此区别于太阳之发热恶寒和少阳之往来寒热。由于里热伤津，发汗又伤津，故本证以阳明燥实为主。惟其热势蒸腾，有外达之势，则腑中结实未甚，形无大实大满之候，尚未达到发潮热、腹满疼痛拒按的严重程度。病属燥热初结，故治以调胃承气汤软坚润燥、泻热和胃。

【原文249】伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

【释义】太阳病吐后转属阳明燥实腹满的证治。

伤寒本为太阳表证，不当吐而误用吐法，胃的气液受伤，邪气内陷而化热，津伤化燥而成实，燥实阻滞，阳明腑气不通，则大便秘结而腹胀满。此腹胀满，乃因燥实而致，故其治仍以调胃承气汤和胃润燥。燥实去则腑气通，腑气通则腹胀除。

以上两条，从蒸蒸发热和腹胀满的内外证候，反映并概括了调胃承气汤证的特点。由于此调胃承气汤证来自于太阳病汗吐后津伤化燥，初结阳明，病情还没有达到非常严重的程度，故其治不用大承气汤，而用调胃承气汤，从这个意义上讲，调胃承气汤证又可看作是胃家实的一个轻证，而兼有胃气受损，因吐法亦能伤中气。

【原文250】太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

【释义】太阳病误治伤津致热结成实的证治。

太阳表证，当发汗解表，妄用吐下，是为误治；先吐下而后再汗，是为治疗失序，其结果必致邪不解而内陷。若内陷胸膈，见烦热、心中懊，属栀子豉汤证，二便多无改变。今吐、下、发汗后，病人出现了微烦、小便数、大便硬等证，说明邪热内陷阳明，形成了阳明腑实证。误治津伤，表邪入里化热，其势尚轻浅，故见微烦；热迫津液偏渗于**，不能还于胃中，所以小便频数而多，大便干结而硬。本证以气滞热结为主，尚未达到谵语、潮热、手足溅然汗出等燥屎结实的程度，且在汗、吐、下后正气受伤，故不宜大承气汤峻下，只可以小承气汤泻热通便，使胃肠气机得以调和通畅则病可愈，故曰，“与小承气汤和之愈”。

【原文251】得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【释义】大小承气汤的使用方法及其辨证要点。

“得病二三日”的“病”泛指疾病，确切地说是指外感热病。“脉弱”，是对脉紧而言，紧变缓相对地叫“脉弱”，由此可推测是寒邪已化热入里。“无太阳、柴胡证”，即既无太阳表证，又无小柴胡汤主治的少阳半表半里证。“烦躁”是里热上扰心神，“心下硬”是胃院部硬满，均为阳明里实、胃气不和之证。

“至四五日”，烦躁心下硬满仍不缓解，言外之意，当有不大便一证，若反不能食，腹满疼痛拒按，脉沉紧，是燥屎已成，腑气不通；今能食，心下硬而脉弱，说明阳明病势轻浅，不耐峻下攻伐，只能“以小承气汤少少与之”，以微和胃气。小承气汤的服法是煮取1升2合，分2次温服。故“少少与”，则1次只服三五合，而不超过6合，以微和胃气，使烦躁小安。

若服药后至6日仍不见大便，则须加大药量，可给予小承气汤1升，则大便可下。

不大便六七日，小便少者，虽不能食，亦不可贸然使用大承气汤猛攻。因为小便少是津液尚能还入肠中，推测其大便尚“未定成硬”。大便不硬，燥屎未成，则不可攻之。有的还可能是大便初硬后溏，与脾虚失运有关，若误用大承气汤峻攻，必伤脾胃之气，以致运化失职，水谷不别而溏泄不止，故曰“攻之必溏”。

“须小便利”是紧承前文而引申可攻之证。即病者六七日不大便，而小便自利，则津液渗于**，无以滋润肠燥，肠中糟粕因之结为燥屎，阻塞不通，故可攻下，宜大承气汤。推测津液偏渗而燥屎已经形成之时，腹满痛拒按、舌苔黄厚等里实燥结证候也当明显。

综观本条烦躁、心下硬、不大便等证，尚难确诊燥屎成与未成，审证之法，须动态观察，即审视病程之进展，通观病情之变化，如能食与不能食、小便利与不利等，全面分析，以利于作出正确判断。