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第3章 辨阳明病脉证并洽004（第6页）

主症：身黄（目黄、身黄），黄色晦暗，无汗，小便不利色黄，腹满时减，脉迟或迟弱。

成因：寒湿内蕴，中阳不足，肝胆失疏。

治法：温中散寒利湿。

方药：茵陈五苓散（茵陈蒿末、五苓散），或茵陈理中汤（理中汤加茵陈蒿）。

【原文260】伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

【释义】补述湿热发黄证治。

本条补述湿热发黄的证治，应与236条合参。236条讨论了病因病机和部分临床表现，本条又补述其典型症状。阳明发黄，身黄如橘子色者，是黄色鲜明而润泽，这也反映了热甚于湿的特点。再与236条头汗出、身无汗、小便不利、渴饮水浆等联系起来，则知其邪无去路，乃湿热胶结之象。湿热郁结在里，肠胃之气壅滞不利，故腹微满，或可见大便秘结不爽等证。“腹微满”与236条“热结在里”遥相呼应。彼言热邪内郁之机，此言热邪内郁之象。以热邪郁结在里，气滞不通，故腹满。此皆湿热壅滞于中而影响肝胆疏泄所致，故治用茵陈蒿汤清热利湿泻实以退黄除满。

肥栀子十五个，擘甘草一两，炙黄蘖二两

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

【词解】①蘖皮：即黄檗，也作黄柏。

【释义】湿热郁滞三焦发黄证治。

本条亦为湿热发黄证，属之阳黄，仍有身、目、小便俱黄，黄色鲜明等特征。病机为湿热蕴结，郁滞三焦，肝胆受其熏蒸，胆热溢泄，以致发黄。因而无汗、小便不利是其必有证候。发热乃湿热内盛之征。以方测证，本条用栀子柏皮汤，均为寒凉之品，有清利三焦湿热以退黄的作用，故应有心烦、懊、口渴、苔黄、脉濡数或滑数等症状。

本证与茵陈蒿汤证的差别在于瘀热不重，亦无腹满、便秘等症，故不以大黄通下瘀热，而以栀子、黄柏清热利湿。

本方苦甘合剂，有清热利湿退黄之效。其中栀子苦寒质轻，清利之中又有宣透作用，可清泄三焦之火，并通利三焦水道，开湿热壅结，还可除烦热。黄柏苦寒趋下，清热利湿燥湿。甘草和中，并制栀子、黄柏苦寒伤胃之弊。栀子偏于清上焦，泻心火；黄柏偏于清下焦，泻相火；甘草奠中，以缓苦寒之性，不使寒凉之药损伤脾胃。三药相伍，用于正气偏弱、阴中有伏热而黄疸日久不退的，最为合机。

【辨治要点】

主症：身黄（目黄、身黄、小便黄）如橘子色，发热，无汗或汗出不畅，小便不利。

成因：湿热相合，熏蒸肝胆。

治法：清泄湿热退黄。

方药：栀子柏皮汤（肥栀子、甘草、黄柏）。

【原文262】伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺①赤小豆汤主之。

麻黄二两，去节连轺二两，连翘根也杏仁四十个，去皮、尖赤小豆一升大枣十二枚，擘生梓白皮切，一升生姜二两，切甘草二两，炙

上八味，以潦水②一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日月艮尽。

【词解】

2轺：赵刻本《伤寒论》连轺下，有“连翘根是"四字，现代均以连翘代替。

②潦水：即地面流动之雨水。李时珍注：“降注雨水谓之潦，又潘雨为潦。”韩退之注：“横潦无根源，朝灌夕已除。”

【释义】湿热发黄兼表证治。

“伤寒，瘀热在里”，即外有风寒束表、内有湿热蕴郁。表邪不解，使湿热之邪难以外越；湿热内蕴，又阻碍表邪之外散。从而形成了表气闭郁而湿热内蕴的发黄证候。“身必黄”是“瘀热在里”而熏蒸于外的必然结果。表邪不解，应见发热、恶寒、无汗、头身疼痛、脉浮、身痒等，湿热在里，心烦、懊、小便不利等也在所必见。本证当治以宣散表邪、清利湿热，用麻黄连轺赤小豆汤。

麻黄连轺赤小豆汤以麻黄、杏仁、生姜，宣散表邪，以解阳郁之热，兼宣肺利水湿之气。连轺即连翘根，亦可用连翘代替，可清热透邪。生梓白皮苦寒，亦能清热利湿。赤小豆清热利湿，兼以活血，善治瘀热。甘草、大枣和中健脾，配于此方中，一则可行津液以资汗源，一则可和脾胃而助运化，能顾后天之本。潦水即地上所积雨水，古人称为“无根之水”，因其无根味薄，故不助湿气。

本方外能祛风散寒疏表，内能清热利湿解毒，开鬼门、洁净腑，兼而有之，因此用于治疗湿热郁结发黄而表邪不解者，效果甚好。现用于治疗急性黄疸初起，多能取效。同时还可治疗湿热蕴郁所致的其他疾患，如荨麻疹、皮肤瘙痒等病证。方中麻黄、生姜等辛温之品，不宜久用，待表证一解，即应去之。生梓白皮一般药店不备，若无此药，可用桑白皮代之，或茵陈蒿、车前草、椿根皮等代之亦可。

【辨治要点】

主症：发热，恶寒，无汗，身黄（目黄、身黄）如橘子色，小便不利色黄。

成因：湿热内蕴，熏蒸肝胆，兼风寒束表。

治法：清热利湿，解表散邪。

方药：麻黄连轺赤小豆汤（麻黄、连轺、赤小豆、杏仁、生梓白皮、生姜、甘草、大枣）。

以上介绍了阳明湿热发黄的3种证治，即湿热郁结于里，见内实腹满、不大便者，用茵陈蒿汤；湿热郁结而外邪未散，兼见恶寒发热、身疼或身痒等表证者，用麻黄连轺赤小豆汤；湿热郁阻三焦，见身黄、发热，而无腑气壅滞，亦无表证者，用栀子柏皮汤。