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第6章辨少阴病脉证并洽（第4页）

方药：麻黄细辛附子汤（麻黄、细辛、附子）。

【原文302】少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证①，故微发汗也。

麻黄二两，去节甘草二两，炙附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【词解】①无证：此处指无吐利等里虚寒证。《玉函经》、《注解伤寒论》均为“无里证”。

【释义】补充少阴病兼表的证治。

上条以麻黄发汗，附子温经，本条也用麻黄、附子，所以亦当是少阴与太阳两感证，亦当有发热、无汗、脉沉等证。“无里证”是审证要点，是指无吐利等典型的里虚寒证而言。只有在无里证的情况下，才能采用表里同治的发汗与温经并用之法治疗，否则，如见吐利等典型的里虚寒证，其治疗则当采用先里后表之法，而不能表里同治。

本条与上条的差异，仅是证情的缓急不同，上条言“始得之”，是证情稍急；本条言“得之二三日”，是证情稍缓，且正气较虚。故在用药上，上条以细辛之升，温经散寒；本条以甘草之缓，取其微汗，且可益气和中，保护正气。

本方证的病机仍是太阳少阴两感，只是证情稍缓，其治疗仍以温经解表，微发其汗为法，方用麻黄附子甘草汤。该方为麻黄细辛附子汤去细辛加炙甘草而成。因病情比较轻缓，故去辛窜之细辛，加甘缓之炙甘草。方中麻黄解表邪，附子温肾阳，炙草既可扶中益气，又可缓麻黄之发散，以求微微得汗而解，不致过汗，使之成为温阳解表，微发汗而又不伤正气的平和之方。

【辨治要点】

主症：原有少阴虚寒，复感外邪二三日，未出现厥、利、吐等里证，表证较上条轻微。

成因：少阴里虚兼表。

治法：温经微汗。

方药：麻黄附子甘草汤（麻黄、附子、甘草）。

【原文303】少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两（一云三挺）

上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

【释义】少阴病阴虚热盛的证治。

少阴病有寒化、热化之分。本条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”则是少阴热化证的脉证代表。然而，少阴热化证的形成，既可是邪从热化，即寒邪化热，也可是由阳明热邪灼伤真阴而成，还可因感受温热之邪内灼真阴所致。只要具有真阴伤而邪热炽的脉证，就可确诊为少阴热化证。

少阴病，得之二三日以上，便出现“心中烦，不得卧”之证，说明肾水素亏，即素体阴虚，邪从热化，肾水不足，心火亢旺，心肾不交，水火不济，是以“心中烦，不得卧"。本条叙证较略，临床见证还当有咽干口燥、舌红苔黄、脉沉细数等证。是证并非纯属虚证，除有阴伤之虚外，尚有邪热之实，故治以黄连阿胶汤滋阴清热而交通心肾。

本证的烦躁不得卧自与阳虚阴盛，虚阳浮越，阴阳离绝的烦躁不得卧不同，临床不难鉴别。而与栀子豉汤证虽皆有邪热，但其见证及病机不同，当予以鉴别。栀子豉汤证的虚烦不得眠为热扰胸膈，其肾水不虚，而见证尚有反复颠倒、心中懊、胸中窒、心中结痛等，且舌苔多见黄白，治宜清宣郁热而除烦。黄连阿胶汤证为阴虚阳亢而有热，其证当有咽干口燥，而无热扰胸膈的见证，其舌红苔黄而乏津，治宜滋阴清热降火而交通心肾。

黄连阿胶汤是阴虚热盛，吴鞠通谓“阴既虚而实邪正盛”，并强调“邪少虚多者不可用黄连阿胶汤”。其治以滋阴清热降火，交通心肾为法。方由黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶等组成。方中黄连、黄芩清心火，除烦热；阿胶、芍药、鸡子黄滋肾阴，养营血，安心神。芍药与黄连、黄芩相伍，酸苦涌泄以泻火，与鸡子黄、阿胶相伍，酸甘化阴以滋液，又能敛阴安神以和阴阳，共成泻心火、滋肾水、交通心肾之剂。主要用于邪实正虚，阴虚火旺之证，特别是对心肾不交的顽固性失眠证，尤多良效。

【辨治要点】

主症：心中烦、不得卧，口干咽燥，舌红少苔，脉沉细数。

成因：阴虚火旺，心肾不交。

治法：滋阴泻火，交通心肾。

方药：黄连阿胶汤（黄连、黄芩、阿胶、芍药、鸡子黄）。

【原文304】少阴病，得之一二日，口中和①，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

附子二枚，炮，去皮，破八片茯苓三两人参二两白术四两芍药三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【词解】①口中和：即口中不苦、不燥、不渴。

【释义】阳虚寒湿证的证治。

“口中和”是少阴阳虚寒湿证的审证要点。口中不苦、不燥、不渴谓之口中和，知里无邪热，是以背恶寒当是少阴阳虚，失于温煦所致。治以灸、药同用，用灸法以壮元阳、消阴寒，可选大椎、膈俞、关元、气海等穴。用附子汤以温经散寒，补益阳气。灸法与汤药配合使用，可增强药物温经散寒的作用，以提高治疗效果，且示人治病不可拘于一法。

本证“背恶寒”与白虎加入参汤证的“背微恶寒”的性质完全不同，白虎加入参汤证的背微恶寒，是由于邪热内炽，汗出太多，肌腠疏松，津气不足所致，必口中燥渴引饮；本证背恶寒为阳虚寒盛，失于温煦所致，除口中和外，尚有脉沉肢冷而无热无汗等证。

本证“背恶寒”与太阳表证的恶寒也不相同，太阳表证的恶寒为邪袭肌表，卫阳被郁所致，必与发热头痛、脉浮等证并见。

本证的病机系肾阳虚而寒湿浸渍骨节，治以温经散寒，补益阳气，灸、药同用，其灸可选用大椎、膈俞、关元、气海等穴，药物治疗用附子汤，由附子、茯苓、人参、白术、芍药组成。方中重用炮附子温经散寒邪，伍以人参大补元阳；凡阳虚者多水湿凝滞不化，故配以茯苓、白术健脾以除寒湿；佐以芍药以和营血而通血痹，可加强温经止痛的效果。本方以附子、人参为主药，故其治在于补益脾肾而固根本。

联系下面条文内容，将其辨治要点归纳于下。

【辨治要点】