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第7章辨厥阴病脉证并洽（第10页）

【原文376】呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。

【释义】内有痈脓而致呕的治疗禁忌。

呕因痈脓内积而作者，不可单纯止呕，待脓尽痈消则呕自除。因痈脓内积而致的呕吐常是正气奋起驱邪外出的反映，若见呕只知止呕必致邪不得出而致生他变。本条提出了“见呕休止呕”的治疗主张，不仅对内痈致呕的治疗有指导意义，而对其他邪实致呕的治疗也具有普遍意义。

【释义】阴盛阳虚致呕的证治。

呕而脉弱是阳气不足、阴寒上逆之象。小便复利是肾阳亏耗，固摄无力，常见夜间尿多。身有微热是虚阳外浮，与表证之发热并见及里热轻的微热证性质迥异，鉴别之处在于虚阳外浮之身有微热，必微热而欲近衣被，小便色白。阳气内虚，不能温煦四末，因见手足厥冷之证。由于阳气内虚，阴邪上逆，虚阳外浮，故断为难治，宜用四逆汤急温其阳，冀阳回阴退而呕自止。

表证的发热，必寒热并见，脉现浮紧或浮缓，伴头身疼痛等肌表不和之象。里热轻证，其热虽微，但必不欲近衣被，小便色黄，伴口渴饮水，脉来数而有力。均应作鉴别。

【原文378】干呕，吐涎沫①，头痛者，吴茱萸汤主之。

吴茱萸一升，汤洗七遍人参三两大枣十二枚，擘生姜六两，切

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

【词解】①吐涎沫：吐出清稀唾液。

【释义】肝胃虚寒、浊阴上逆的证治。

肝阳不足则阴寒内盛、寒气上逆，最易乘犯胃土而作干呕之状；阳虚疏达无力，土壅水积留而为饮，随气上逆，证见吐出唾液清稀；肝寒气逆，循经上冲，清阳不利则头痛，由于厥阴肝经与督脉会于巅顶，故肝寒上逆头痛常以巅顶痛为特征。正是由于病机瘕结在肝寒气逆，故治疗以温降肝逆为主，俾肝木得温，气逆得降，干呕吐涎沫头痛自除，是不止呕而呕自止“治病求本”的又一范例。

本条与上条皆为阳虚寒气上逆犯胃作呕，本条以肝寒上逆为主，前条重在肾阳不足，两者病位有所不同。前条阳虚严重，见阳浮身热等难治症候。本条阳虚相对较轻，未至虚阳外浮。虽然同属阳虚所致干呕，前条治以温肾复阳，后条治以温肝降逆。

吴茱萸汤是治疗阳明中寒与厥阴虚寒证的主方，因二者都有阳虚阴盛、寒凝气逆的共同病机，同时还与方中君药吴茱萸兼入阳明、厥阴有关。

【辨治要点】

主症：头痛，呕吐或干呕，或头痛，或吐涎沫，或少腹冷痛，或腹满寒疝，舌淡苔白或白腻，脉沉、细、弦。

成因：肝寒犯胃，浊阴上逆。

治法：暖肝温胃降浊。

方药：吴茱萸汤（吴茱萸、人参、大枣、生姜）。

【原文379】呕而发热者，小柴胡汤主之。

【释义】邪郁少阳，胆热犯胃的证治。

呕而发热，是少阳胆热犯胃，治用小柴胡汤，和解清热。

本条述证简略，从其所用之方分析，除发热症状外，可能还有少阳柴胡证的其他表现，但《伤寒论》中认为“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，故抓住辨证要点即可。

【词解】①外气怫郁：病人体表郁滞无汗而有烦闷之感。外气，指体表之气。怫郁：《辞海》“犹悒郁，心情不舒畅”。释据《楚辞·七谏·沈江》“心怫郁而内伤”。

【释义】胃寒致哕及其成因。

吐、下之法，本是伤寒病程中常用的治法，用于邪盛正实，效如桴鼓，但需中病即止，以免过剂伤正。恣意吐、下，常致脾胃阳气大虚，若再以辛温峻剂误汗，汗后旋又表气不畅，且烦闷异常者，是脾胃之气已伤，营卫生化乏源，无以作汗之候，若误以为证属表郁未解，而以饮水助发汗，则胃阳损伤更重，寒象内生，水邪停积，胃气上逆，因见呃逆之证。究其机制，是“胃中寒冷”，失于运化所致。

【原文381】伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

【释义】实邪致哕的治则。

哕证有寒热虚实之异，上条言哕为“胃中寒冷”，本条所述则为邪实内结，见哕而腹部胀满之候。邪结于何处，则又应据其证候不同作出判断。“视其前后”是言观察前后二阴，前阴不畅则水邪内逼，后阴不通则肠腑闭塞，皆可引发胃气上逆，导致哕证。

对邪实内积所致的哕证，应以祛邪治疗为先。根据其邪踞的部位，分别采用相应的方法导邪外出，此即张仲景“视其前后，知何部不利，利之即愈”的本旨。作为邪实致哕的治疗原则具有普遍意义。临证时，又需在此基础上，灵活选择相应方法，如利尿逐水，通便攻下等，应视其邪结部位与邪结轻重，灵活运用。