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第8章辫霍乱病脉证并洽（第2页）

上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑①者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加入参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷②，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

【词解】

①脐上筑：筑，捣也。形容脐上跳动不安，如捣物之状。

②食顷：约吃一顿饭的时间。

【释义】脾阳虚否对寒湿阻遏霍乱证治的影响。

霍乱属邪阻中焦，而中阻之邪复可波及肌表，故霍乱在吐利同时常常伴见恶寒、发热、头痛、身痛等肌表之症。由于中焦阳气盛衰的不同，病人的证候表现会出现细微的差异。若脾阳尚旺，正气奋起与邪抗争，则可见发热症状明显的“热多”之象；而若属脾阳不足，正气不能与邪相争，则多见恶寒症状明显的“寒多”之象。

对文中“热多”、“寒多”的理解历来存在争议。不少人以为“热多”、“寒多”是指证候性质，而若结合所用之方则不难理解其真正含义。如“热多”果属湿热霍乱或病已化热伤津，岂有用温阳化气利水的五苓散之理?因此，条文中的“寒多”、“热多”实际言及的是恶寒、发热症状表现的轻重，张仲景藉此所要反映的是中焦阳气盛衰的：不同，从两证性质而言，应该都是寒湿阻于中焦之证。

寒湿内阻，治当温化疏利，若脾阳尚旺者，则治疗着眼点在于使脾运复常而湿邪有出路，故以五苓散化气运脾，渗利水湿，脾运得健，寒湿得利，则脾升胃降之机得以恢复，而吐利自得解除；况五苓散不仅有运脾、内利寒湿之功，更具外疏和表之能，故用后不仅吐利能速得缓解，肌表不和之象亦能速除。

对中阳不足明显者，由于脾运功能减退，仅以运脾利湿力有不及，故需赖甘温补益以振奋中阳，兼以刚燥以化寒湿，方用理中丸，至其服法，需待病人腹中有由冷转热之感者方为有效，否则应增加用药份量；若属病情重、急，因丸剂作用和缓，恐力有不及，又需赖汤剂以增强其温化之力。药后饮入热粥亦是增强药效、温养中气的重要方法之一。

理中丸的方后加减，是针对其病理进程中可能见及的不同兼证而设的，应明确是举例而非全部。如兼见脐上跳动为兼肾虚水寒上冲，故去掉白术之壅补，仿桂枝加桂汤意，增入桂枝以温阳制水平冲；若因脾阳不足，致寒饮内停，上冲于胃而见呕吐者，则治疗又当去白术之壅补而仿茯苓甘草汤意，加生姜以化饮和胃降逆；若脾土不厚，清气不升，水湿下注者仍用白术之厚土；若因水气凌心而致心下悸者，加用茯苓既可利水更可宁心定悸；若渴欲饮水由脾运不健，津不上承者，宜重用白术以补土布津；因中虚而致腹中痛喜按者，重用人参以补虚缓急而止痛；而如属中寒明显，腹中冷痛，手足不温者，宜重用干姜以温中散寒止痛；若阳虚寒凝致气滞不行，腹中胀满不舒者，应去白术之壅，增附子辛温通阳以散寒除满。

【辨治要点】

1．病偏于表

主症：吐利兼作，伴脉浮发热，头痛身疼，小便不利，渴欲饮水。

成因：表邪不解，里气不和，清浊相干，升降失序。

治法：外疏内利，表里两解。

方药：五苓散（猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术）。

2．病偏于里

主症：吐利频繁，发热头身疼痛不甚，不欲饮水，伴见腹中冷痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉缓弱。

成因：中焦阳虚，寒湿内阻，清气不升，浊气上逆。

治法：温中散寒，健脾胜湿。

方药：理中丸（人参、白术、干姜、甘草）。

【原文387】吐利止而身痛不休者，当消息①和解其外，宜桂枝汤小和②之。

桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

【词解】

①消息：斟酌之意。

②小和：即微和，谓不需猛烈之剂。

【释义】霍乱里证消失而营卫不和的证治。

霍乱吐利停止，首先得分清其吉凶。若为里气调和，脾升胃降之机得以恢复，则在吐利止同时，应见精神爽慧、手足转温、苔腻渐化、脉来和缓等佳象；若属吐下太多，无物可吐可利者，则吐利止同时当见精神萎靡、手足冰冷、眼眶凹陷、皮肤干瘪、脉微欲绝等。

对“身痛不休”性质的判定，一般认为是微邪在表不去，此外，亦有为营卫之气不和而不夹表邪者，不可不知。

若“身痛不休”属里气调和而营卫未调或微邪在表者，应当采用桂枝汤调治，因该方不仅能外和营卫，更有利于霍乱病后脾胃升降之机的恢复。相反，若对霍乱病后身疼痛施用猛烈之剂，则欲速而不达，并将招致津气进一步损伤，因霍乱之后往往津气两伤，前人所谓“吐下之后，定无完气"是也。

对吐利虽止而证属津气耗竭、无物可下的身痛不休，桂枝汤亦不适宜，需根据病情性质，灵活选用相应方剂，如白通加猪胆汁汤之类，以先治其里。

【辨治要点】

主症：吐利止而身痛不休。

成因：里证基本消失，微邪在表未去，营卫之气不和。

治法：外散微邪，内和脾胃。

方药：桂枝汤（桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣）。