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怎样治疗肝内胆管结石

目前，手术仍是治疗肝内胆管结石的主要方法，手术原则是解除梗阻、清除病灶、通畅引流。近年来，由于纤维胆道镜的临床应用，将肝内胆管结石的治疗推进了一大步，术后经T管取石，使结石取净率达90％以上。

对于急性发作有黄疸的患者，术前准备非常重要，因为急诊患者病情较重，急诊手术时只能行胆管引流，因为肝内胆管结石的梗阻主要在肝内胆管，往往合并肝管狭窄，单纯在病变下方引流是不理想的，而做肝内胆管切开解除梗阻，手术较复杂，患者的病情往往不允许。在这种情况下，尽量做经皮肝穿刺胆道引流1～2周，这样有三大好处：①避免急诊手术条件不够只能做引流的缺点，并能为选择性手术创造条件；②可以在术前做清楚的多方位的肝内外胆管造影，这样可以明确结石所在的部位，又可以了解胆管的狭窄所在，从而可以在术前制定一个合理的手术方案；③如果结石比较局限，无胆管狭窄，可以经皮肝穿刺胆道引流管注入溶石药物溶石治疗，或经皮肝穿刺胆道引流窦道进一步扩张，经皮胆道镜取石术，可使一部分患者免予手术。

什么是肝总管结石

胆总管结石占胆道结石的21．1％。胆总管结石可为原发，也可来源于胆囊结石或肝内胆管结石。原发的胆总管结石及来源于肝内胆管结石多为胆红素结石，来源于胆囊的结石多为胆固醇结石。

肝总管结石临床表现怎样

小的胆总管结石排入十二指肠时可以没有任何症状，但又可以在排出过程中引起胆绞痛或急性胰腺炎，当排入十二指肠后，症状缓解；较大的结石不能排入十二指肠，在胆管内可以长期无症状，一旦引起胆管梗阻，出现黄疸，并发感染，导致急性化脓性胆管炎。

在胆管结石的慢性期常常表现不典型的消化道症状，类似结石性慢性胆囊炎，但腹痛与饮食间的关系及消化不良的症状，没有结石性胆囊炎那样明显，患者常诉上腹不适、压迫感、伴有腰背酸胀、消化不良等症状。患者可出现无症状的波动性黄疸，这是因为结石梗阻胆总管但无胆汁感染，患者出现黄疸，随着胆管扩张结石浮动，梗阻处水肿消退，黄疸又可以完全消失。

当胆管被结石梗阻并伴有胆汁感染时，临**可以出现典型的梗阻性黄疸及化脓性胆管炎症状，患者出现阵发性上腹绞痛、寒颤、发热、黄疸并伴有恶心、呕吐，如果此症状经治疗后缓解，患者暂时康复，以后又可再发。但治疗后梗阻不能迅速解除，则患者一般情况很快恶化，出现全身感染中毒症状，肝功能受损，甚或出现败血症，病情继续加重，很快出现中毒性休克、昏迷以至死亡。

对于静止期无梗阻的胆总管结石，一般无阳性体征，有时仅有上腹部轻度压痛；如果胆总管被结石梗阻，患者可出现黄疸、因瘙痒皮肤有抓痕；如果伴有胆汁感染，则出现明显黄疸，上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有50％的病例可触及肿大的胆囊，且张力高及有压痛，所谓Couroisi．er定律，即在结石性胆总管梗阻时因反复炎症发作，胆囊萎缩，不易触及，而在其他原因所致梗阻时，胆囊肿大容易触及，实际上并不完全符合。

如何检查肝总管结石

1．诊断依据胆总管结石在急性发作期症状典型，诊断不困难。如果出现以下几项可提示诊断：①多有反复发作的上腹痛及胆管炎病史；②有腹痛、发冷、发热、黄疸的胆道梗阻及感染的典型表现；③病变进展迅速，黄疸发展较快，体温很快升到39℃以上；④多数患者伴有恶心、呕吐等消化道症状；⑤1／3～1／2的患者胆囊肿大，压痛；⑥有肝脏肿大，触痛及叩击痛；⑦白细胞计数明显升高，并与感染的程度成正比；⑧尿胆素阳性，尿胆原阴性，并可出现尿蛋白及管型；⑨肝功能受损害。

如何治疗肝总管结石

（1）非手术疗法

目前，胆总管结石的治疗还是以手术为主，但是对于无并发症的、直径小于1．0厘米的胆管结石，也可以用非手术治疗，常用的非手术疗法如下。

①中西医结合总攻排石适用于结石在1．0厘米以下、Oddi括约肌无狭窄的患者。如果病例选择适当，有60％患者出现排石，排净率在30％，缺点是排石过程较长，排石期间患者腹痛有时加重，有促进结石嵌顿的可能。

②内镜十二指肠**切开国外20世纪80年代兴起的一种治疗胆总管结石的方法，也适用于十二指肠**狭窄的患者。十二指肠**切开后，胆总管结石可以自动排出，或用网篮套出，但是十二指肠**切开后，十二指肠内容物容易逆流入胆总管，易引起胆道反复感染。

③灌注溶石术经皮肝穿刺胆道造影导管或经内镜插入鼻胆导管，直接将溶石药物注入结石部位，国外有较多成功的报道，国内还缺乏成功的经验。

（2）手术治疗

①手术时机的选择胆管结石的手术原则是取尽胆管内结石，解除梗阻，引流胆总管，控制胆道的感染。手术时间选择应根据患者的情况，采取有利措施。早期患者，经过短期非手术治疗后，若症状未能缓解，原则上宜早期施行手术。但是，在急性发作期，由于患者的全身情况或病变范围广泛，急诊手术时难以做彻底，因而残余病变率高。再次手术增加患者痛苦及再次手术的难度，所以对病情不太严重，经非手术治疗后病情明显好转者，一般择期做手术为宜，以减少残余结石及再次手术的机会。对于重症胆管炎患者，如不及时手术，病情进展快，并迅速恶化，在此种情况下，应在积极做好术前准备的同时，迅速施行手术，对胆道系统减压及引流，为了减轻手术创伤及缩短手术时间，较复杂的胆道病变留做第二期处理。

②手术方式的选择胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流，适用于单纯胆总管结石、无胆总管下端狭窄的患者，胆囊即使无病变，也应该切除，这是因为胆囊的充盈是靠Oddi括约肌收缩，胆总管压力升高而被动充盈的，T管引流后，Oddi括约肌的调节功能消失，胆囊的充盈排空障碍，相当于一个憩室，易形成胆囊炎及胆囊结石。所以，一般认为凡是行胆总管切开引流的患者，都应切除胆囊。

胆总管切开取石加Oddi括约肌成形术适合于胆总管结石或有壶腹部结石嵌顿及Oddi括约肌狭窄。

胆总管空肠或十二指肠吻合术，适用于胆总管多发结石、胆总管明显扩张及胆总管下段炎性狭窄合并Oddi括约肌狭窄的患者。

肝脏病医院检查方法有哪些

肝脏疾病的诊断除了依据临床症状外，必要的理化检查也是非常必要的，有时需要借助于多种检查方法才能确诊。以下简要介绍常用的检查方法。

（1）蛋白质代谢检查

①总蛋白

血浆总蛋白（TP）正常值为60～80克／升（g／L）。肝脏病变时，血清总蛋白含量一般无明显变化，因为白蛋白虽然合成减少，但在免疫、炎症刺激下球蛋白增加，故总量变化不大。如果血清总蛋白进行性减少明显，要警惕肝坏死的可能。血清总蛋白低于60克／升，表示预后不良，对肝硬化患者尤其如此。

②白蛋白

白蛋白（A）正常值为40～50克／升（g／L）。白蛋白由肝细胞合成，通过肝血窦进入血液循环。因此肝脏病变时，白蛋白合成、运输均可发生障碍，引起血清白蛋白含量下降，在肝硬化时，白蛋白合成明显减少，当下降到30克／升以下时大多数患者会发生腹水，低于20克／升，预后极差。

③球蛋白

球蛋白（G）正常值为20～30克／升（g／L），白蛋白／球蛋白比值（A／G）为1．5～2．5：1。肝脏病变时球蛋白一般会升高，并与病变的程度呈现出一定的关系，由于球蛋白升高，而白蛋白的合成障碍，故A／G比值会发生倒置，对肝硬化的诊断有较大价值。

④甲胎蛋白