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第三节（第1页）

第三节

精神行为症状的表现

临床工作中，往往阿尔茨海默病（AD）患者的认知功能如记忆力和语言能力方面，而忽略其精神症状。但实际上正是AD的非认知障碍，即行为和精神症状（behavioralandpsyptomsofdementia，BPSD），决定着患者的生活质量，对患者本人及其照料者造成很大的影响。与AD的认知功能方面的症状相比，BPSD可以通过治疗明显改善，所以充分认识AD的BPSD并予适当治疗，将对改善AD患者的临床表现及生活质量，减轻患者家庭或照料者的负担，具有重大的意义。

一、AD患者的BPSD临床表现

1。精神病性症状

AD病人的精神病性症状主要是幻觉和妄想，幻觉是常见的神经精神症状之一，发生率在21%～49%，幻觉常见幻听、幻视，以言语性幻听多见。而妄想以关系和被盗妄想最常见，其次为嫉妒和被害妄想，在关系妄想基础上可出现被害妄想，妄想多可见于AD的早、中期，其发生率与疾病的严重程度无关。其内容缺乏系统性，多与生活经历有关，而被盗妄想可能与记忆障碍和疑心加重有关。

2．情感症状

AD早、中期还常出现焦虑和抑郁，以抑郁症状较常见，可在痴呆症状出现之前就出现。抑郁的发生率在70%～90%不等。多于自知力尚存时出现，其中极大多数为轻度焦虑和抑郁，主要表现为情绪低落、活动减少和对自己病情和子女的异常关注，严重者可出现自杀念头或行为，但较罕见。

3．激越症状

激越症状指病人不恰当的行为和言语，如常见的哭叫，欣快，自伤行为，侵犯行为，性行为异常，无目的的徘徊等。可分为躯体攻击性激越、非躯体攻击性激越和言语性激越。其发生率在50%左右。

4．人格改变

常见情感淡漠、易激惹及失控等，其中情感淡漠最常见，发生率在72%，表现为参与交流的主动性减少、兴趣丧失、表情冷淡、快感缺乏等。

5．其他常见的行为和精神症状

主要有记忆力差、易遗失物品、易分心、词语表达困难和神志模糊等，这些症状一般都和病人的认知功能损害有关。

二、BPSD发生的机制

神经心理学的研究发现，AD的BPSD由局部脑功能失调而非弥漫性脑损害引起，大脑一定部位的损害有关。额叶的损害，可引起反应迟钝、表情淡漠、缺乏始动性与内省力等症状，有时可产生欣快或易激惹。焦虑、抑郁与顶叶代谢有关。颞叶损害，则可以引起失控、易激惹、妄想、幻觉等症状。也有资料显示，额叶皮质与纹状体、苍白球、黑质及丘脑之间神经环路的损害可导致患者产生失控、淡漠、抑郁、躁狂及情绪不稳等症状；中颞叶、额叶损害可引起幻觉、妄想等精神病性症状的产生，妄想的严重度与前扣带回及前额叶内侧、背侧而、下侧面的代谢下降相关，这种联系在右侧特别明显（除前扣带回在左侧）。说明AD病人的妄想同特定的边缘系统一额叶通路功能失调有关，而这个部位被认为能调节情感和思维。情感淡漠与额叶皮质功能损害显著相关；而抑郁性症状则与黑质、蓝斑及背侧缝核等部位病理改变的严重程度关系密切。AD的雄激素功能异常，可能与其攻击行为的出现有关。漫游、自语可能体现了AD一定程度的记忆障碍。另外，AD存在多种神经递质系统的功能异常，如5-HT、乙酸胆碱、Y-氨基丁酸递质功能障碍、去甲肾上腺素功能异常。这种中枢神经递质功能与人的精神与行为活动有密切的关系，可能导致了相应的行为障碍。脑室大小或白质损害程度与抑郁、病态情感、幻觉、妄想性失认有关；妄想与额叶损害有关；右额叶退化，左额叶相对保存可能与妄想性错认有关。抑郁症状与顶叶低代谢和额叶高代谢有关，抑郁行为阻滞与顶叶高代谢、额叶低代谢有关，说明AD的抑郁症状群的不同症状亚群的病理机制不同；AD病人的妄想性错认与额叶眶面、两侧前扣带回低代谢有关。

三、BPSD与认知损害程度的关系

偏执与妄想观念、行为紊乱以轻度AD为多见，攻击行为、日夜节律紊乱、情感障碍及焦虑和恐惧以中度AD为多见，幻觉则多见于重度AD，但仅幻觉一项有统计学意义。Margallo-Lana等研究发现，抑郁症状常见于轻度痴呆病人，错觉则常见于中度痴呆病人，而行为紊乱在重度痴呆病人较为常见。Reifleo和Merriam等直接评估了AD认知损害程度和抑郁症状的发生率，两者均发现AD的认知损害轻，抑郁发生频率就高，妄想也更多发生在认知损害较轻时，幻觉则发生在认知损害较重时。损害越重，幻觉的发生率及严重程度也越高。ForstlH等研究了神经病理与AD病人精神病性症状的关系，发现AD病人副海马回、背侧缝的神经元较对照组下降，额、顶叶皮质的神经纤维缠结增加，前脑下角、枕叶老年斑增加，而这些病理改变则与幻觉的发生联系密切的认知损害越重，这些部位的损害越明显，幻觉的发生率及严重程度也越高。该结果也提示，AD病人一旦出现幻觉，往往认知损害己较重，故可把幻觉的出现作为AD病人痴呆严重度的预警因素。

四、AD患者BPSD阳性与阴性症状的临床特点

对BPSD以阳性与阴性症状为主的AD患者的临床特点的比较发现，阳性症状组有较多的偏执和妄想观念、幻觉、行为紊乱及攻击行为，经治疗后阳性症状组日常生活能力改善较阴性症状组更加明显，阳性症状组发生生活事件的严重程度较阴性症状组更大。而阴性症状组的BFR（双侧脑室前角距颅内板距比）较阳性症状组为大，提示阴性症状组有更严重的脑室扩大和白质损害，且以前脑损害为主。Boone等研究认为，前颞叶痴呆（frontotemporaldementia，FTD）病人往往表现更明显的阴性症状，阴性症状与前脑功能减退有关，阳性症状则与增强的后脑功能活化有关。Vercelletto等的研究则提示，AD患者显著的额叶低灌注状态与阴性症状有显著相关。本研究也提示，以阴性症状为主的AD患者，可能有更严重的大脑器质性损害。因此，无论从临床症状学还是病理生理角度，根据AD行为和精神症状的特点，将以BPSD为主要表现的AD患者分为阳性症状型和阴性症状型，正如Crow将精神分裂症分为I型和II型两个综合征一样，有助于对患者的临床鉴别诊断、治疗、预后的判断及相关神经精神疾病生物学、心理、生理、病理机制的研究，为AD伴发精神障碍的分类分型、诊断标准提供依据，具有一定的临床意义。

五、AD患者与VD患者精神行为症状的异同

AD患者与VD患者精神行为症状的发生率均较高，大部分报道为70%～90%。但二者发病机制不同，所以临床特点也各有特点。

1。抑郁性症状在两种类型痴呆都很常见，而VD患者发生率明显更高，且程度更为严重，多为典型的抑郁发作。其产生机制目前尚未明确。遗传学观点认为，AD患者可能存在抑郁易感基因。神经生物学观点认为，中枢胆碱能系统和去甲肾上腺素能系统递质平衡被打破可能是抑郁性症状产生的重要原因。而神经心理学则认为，抑郁性症状是痴呆患者对自己出现认知功能损害所产生的一种悲观的情感反应。抑郁、焦虑等症状之所以更常见于VD患者，心理因素可能起着重要的影响。

2。痴呆患者中强制性哭叫与抑郁或情绪低落的发生明显相关，而易激惹或情绪不稳则与焦虑的发生关系密切。

3。AD组的财物被盗妄想、被害妄想等偏执妄想和行为紊乱的发生率较高，但VaD组的严重程度却显著性高于AD组，这可能是因为AD患者记忆损害较重。VaD组在日夜节律紊乱攻击行为的发生率及严重程度上均高于AD组，这可能与VaD患者的执行功能障碍血液流变学波动等有关。

4。无目的闲逛在AD患者中的发生率明显高于VD患者，与痴呆的严重程度、病程以及与睡眠障碍等症状的存在显著相关，尤其与睡眠障碍关系密切，无目的游**与额一枕叶萎缩等相关，易出现于AD患者，并且还可能VD患者常存在一定的肢体运动功能障碍，行走不便而影响了对该症状的评定。要了解无目的闲逛在AD和VD患者中的发生率是否真的具有显著性差异，尚需剔除混杂因素的影响，做进一步研究。痴呆患者中无目的闲逛的发生与性别有关，明显多见于女性，而其他大部分精神行为症状与性别无明显关系。