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第2章 辨太阳病脉证并洽002（第8页）

【原文57】伤寒，发汗已解，半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

【释义】伤寒汗解后又出现表证的治疗。

太阳伤寒表证，经发汗后，表邪已解，半天左右，病人又出现烦闷不适，脉象浮数。辨证的重点是现症烦和脉数。分析原因：有可能是余邪未尽，移时复发，也可能是病证新瘥，重感外邪，正邪交争，邪郁不解，发生烦闷。病还在表，仍然可以使用桂枝汤解表。

审度本证，烦闷之时，必并见发热、恶寒、头痛、脉浮诸证，方可使用桂枝汤解表。

烦与脉数并见，似属外邪化热人里。但细审病史，原证发汗邪解，并非误治；辨现症，病人虽脉数而仍浮，全身当无里热见证，是知证不在里，而仍在表，虽见烦闷，却非里热。

证之临床，一些风寒感冒的病人，常有恶寒、发热、烦闷不适等症状，脉象也比正常人略快一些，但证候却依然是太阳表证，仍然可以使用解表法治疗。脉浮数未必都是里热。

本证属于发汗后，太阳伤寒证已解，半天左右复现轻微表证，虽须再发汗，但因已发过汗，津气已经受到影响，肌腠疏松，阴液未济，再次用药就宜缓不宜峻，还是以桂枝汤解肌祛风、调和营卫、益阴和阳为妥。

【原文58】凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血①，亡津液，阴阳自和者，必自愈。

【词解】①亡血：损伤阴血。

【释义】阴阳自和病即愈。

无论什么疾病，采用发汗，或用涌吐，或用泻下的方法治疗，而致阴血损伤、津液亏耗者，如果阴阳之气能够渐趋调和的，就可自然痊愈。

汗、吐、下均为祛邪大法，本为有余之病而设，但如果使用不当，或用之太过，则损伤人体的气、血、津、液。示人治病应当药证相符，使用得当。如果邪去正衰，则不一定再用药物治疗，可以通过静养休息的方法，发挥人体自身的调节功能，使人体阴阳达到新的平衡，其病即可自愈。阴阳的相对平衡是人体健康的重要保证，借助药物或其他治疗，其目的也无非是调和阴阳，所以重视人体的“阴阳自和”，有十分重要的意义。

【释义】汗下后伤津可自愈。

大下之后，又用发汗，以至小便不利，是损伤了津液的缘故。不可用利小便的方法治疗，等其津液自复，小便就可通利，病即自然而愈。

本条小便不利是因汗下之后津液损伤引起，是尿源不足，而非其他排尿机制障碍所致，患者体内津液恢复，小便自然通利。若不加辨证，误用渗利方药，则津液愈伤，小便更加短少。在病邪已去，津液损伤而小便不利的情况下，机体确有通过自身调节，恢复津液的可能，适当饮用热水或米粥等，会有利于阴液的恢复。

【原文60】下之后，复发汗，必振寒①，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。

【词解】①振寒：即振栗恶寒。

【释义】下后复汗所致的表里俱虚。

攻下之后，已经损伤了机体的阳气和阴液，复用发汗，以攻其表，必然导致阳气阴液更伤，内外俱虚。由于全身阳虚，肌表失于温煦，故振栗而恶寒；由于阳虚已虚，无力鼓动血脉运行，阴也不足，脉道不能充盈，故脉微细。

本条未出治法方药，综合分析，虽是先下后汗，阴阳俱伤，但从振寒脉微等脉证表现分析，显然阳虚更甚。

本条未出具体治法方药，尤在泾认为：当用甘温之剂，和之、养之，此说可供参考。治疗上应以扶阳为主，兼顾津液，轻者可用桂枝加附子汤，重者可用茯苓四逆汤。

【原文61】下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

干姜二两附子一枚，生用，去皮，切八片

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服①。

【词解】①顿服：指1剂药1次服完。

【释义】阳虚阴盛烦躁的证治。

攻下之后，已经损伤了机体的阳气和阴液，复用发汗，以攻其表，必然导致阳气阴液更伤，内外俱虚，已详于前条。其人昼日烦躁不得眠，是外有寒邪还是内有郁热?皆非也!张仲景在此明确指出：病人不呕、不渴、无表证。不呕是没有少阳证，不渴是没有阳明证，无表证是没有太阳证。三阳均被排除在外，剩下的就只能是阴证了。白天自然界阳气偏盛，天人相应，人体阳气尚能与阴寒相争，故其人“昼日烦躁不得眠”。夜间自然界阴气偏盛，天人相应，人体阳气虚衰，无力与阴寒相争，故其人“夜而安静”，实际是萎靡不振，即“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。“身无大热”，是其人有热，但却不是阳明大热，也非太阳、少阳之热，而是阳气虚衰，阴寒内盛，虚阳已无所依附，开始脱离命门，逐渐向上向外浮越，出现里真寒、外假热的证候。这种轻微发热，是虚阳浮越于外的征象，生死已命悬于一线之间，是垂危虚脱之败象。正因为还有身热，表明阳气尚未尽脱，仍有可救之机。在此危殆将至时刻，张仲景急忙以辛热纯阳的干姜和生附子，小剂直入，力图挽救其将脱之阳气，而无暇它顾矣。

主症：昼日烦躁不得眠，夜而安静，脉沉微，身无大热。

成因：阳气暴虚，阴寒内盛。

治法：急救回阳。

方药：干姜附子汤（干姜、附子）。

【原文62】发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

桂枝三两，去皮芍药四两甘草二两，炙人参三两大枣十二枚，擘生姜四两

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。

【释义】汗后营气损伤的证治。

太阳表证，经发汗之后，多数病人可以缓解而向愈。今患者身体仍疼痛，则有两种可能：一为病重药轻，表证未解；二为汗不如法，损伤正气。前者除身疼痛外，应以头痛、发热、恶寒、脉浮紧等为主症。现却以身疼痛作为主要临床表现，显是发汗太过，损伤营气，致使筋脉失养，一身疼痛。气营不足，脉道失于充盈，故脉沉迟。治疗仍以桂枝汤解表，又加重芍药、生姜的用量，以和营通阳，再加入参补气，以滋生营血，是表里兼顾之法。

【辨治要点】