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第2章 辨太阳病脉证并洽003（第7页）

【词解】①欲救邪风：如果想要解除风邪。救，驱散之意。邪风，即风邪。

【释义】补述太阳中风证病机。

发热汗出是太阳中风证固有之症，基本病机是“阳浮而阴弱”，亦即“卫强营弱"。所谓卫强，并不是卫气的正常功能强盛，而是由于风寒袭表，卫气浮盛于外，与邪相争，导致发热的病理性亢奋状态，亦即“阳浮者，热自发”之意。所谓营弱，亦不是营阴：真正的虚弱，而是指卫外不固，营阴不能内守而外泄所致的汗出而言，亦即“阴弱者，汗自出”之意。由于汗出营伤，与“卫强”相比呈现出相对不足的状态，故称“荣弱”。营弱卫强，即后人所谓的营卫不和或营卫失调，其中以卫气的病理改变为主，而营气失和乃卫失外固所致。“欲救邪风者"提示太阳中风证的病因是风寒外袭，风邪偏胜，联系“宜桂枝汤”，可知桂枝汤具有解肌祛风的功效。综合分析，本条以“发热汗出”为太阳中风的主症，以“荣弱卫强”为其基本病机，以“欲救邪风”展示其病因与治则，以桂枝汤为其治疗方剂，是由症状而分析病机，由病机而推断病因，由病因病机而决定治法方药，体现了理法方药兼备的辨证论治原则。

【原文96】伤寒五六日，中风，往来寒热①，胸胁苦满②，嘿嘿③不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草炙生姜各三两，切大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏加入参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩加芍药一两；若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

【词解】

①往来寒热：恶寒时不发热，发热时不恶寒，恶寒与发热交替而作。

②胸胁苦满：病人因胸胁部满闷而感到痛苦，即苦于胸胁满闷。

4嘿：表情淡漠，静默不言。“嘿”通“默”。

【释义】太阳病转化成少阳病的证治。

伤寒五六日，或中风五六日，都有可能化热人里。如果由恶寒发热转化为往来寒热，则是病邪脱离太阳而进入少阳。“往来寒热"是少阳病的特征性热型，与太阳表证的“恶寒发热同时并见”显著不同，也有别与阳明病的“但发热、不恶寒”，而是恶寒时没有热，发热时没有寒，寒已而热，热已而寒，一来一往，交替发作。少阳居表里之间，邪入少阳，正邪分争，进退于阴阳表里之间。邪胜于正，由阳入阴之时，则表现为恶寒；正胜于邪，使邪气由阴出阳时，则表现为发热。出现往来寒热说明病邪已进入少阳。

少阳经属胆络肝，循行于胸胁部位。少阳受邪，经气郁滞，所以胸胁部苦于满闷。由经及腑，肝胆疏泄不利，不但使情志失常，病人内心烦郁而表情淡漠，静默寡言，而且会影响脾胃的运化功能，导致食欲缺乏，即“不欲饮食”，甚至胃气上逆而呕吐。

小柴胡汤中以柴胡为主药，既清又疏，除少阳经中之热，又使少阳气机条达。黄芩清泄少阳胆腑之热。柴胡与黄芩同用，经腑皆治，疏解少阳郁滞邪热。生姜、半夏调理脾胃降逆止呕。人参、甘草、大枣甘温益气和中，助正达邪。全方寒温并用，补泄兼施，辛开苦降，是和解剂的代表方。方用去滓再煎之法，可使诸药性味匀和，作用协调，更显其和解之性。

自“胸中烦而不呕”以下，皆为或然证。若胸中烦而不呕，是热聚胸膈，胃气尚未受其影响，去半夏、人参，是恐其补益而助邪，加全瓜蒌（栝蒌实）以除热**实，化痰散结；若渴者，是木火内郁，有胃燥津伤之象，去辛燥之半夏，加入参（合前成四两半）、天花粉（栝蒌根）以清热生津；若腹中痛，是肝胆之气横逆犯脾，土被木乘，脾络不和，去苦寒之黄芩，加芍药（与方中甘草相合）以泻木和脾而缓急止痛；若胁下痞硬，是少阳邪气郁滞太甚，邪结于胁下，去壅补之大枣，加牡蛎以软坚散结；若心下悸，小便不利，是胆失疏泄，进而影响到三焦的功能，决渎失职，水饮停聚，去寒性碍气之黄芩，加茯苓以淡渗利水而宁心；若不渴，身有微热，是太阳表邪未罢，无里热津伤之象，去人参之壅补，以免留邪，加桂枝以微汗以和表；若咳，是肺寒气逆，去人参、大枣之壅补，生姜易干姜以温肺化饮止咳，加五味子以敛肺降逆止咳。

【辨治要点】

主症：往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦。

成因：太阳病化热人里，邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。

治法：和解少阳，调达枢机。

方药：小柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣）。

【原文97】血弱气尽①，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。一云脏腑相违，其病必下，胁膈中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

【词解】①血弱气尽：气血不足之意。

【释义】小柴胡证的发病机制。

血弱气尽，腠理开，是言患者气血虚弱，营卫失和，卫气不固，腠理疏松，外邪得以乘虚而入，与正气相搏结于胁下。胁下乃少阳经循行部位，少阳受邪，经气阻结，枢机不利，所以胸胁苦满。

少阳属半表半里之位，邪人少阳，邪正处于相持局面，邪正交争，正胜则热，邪胜则寒，互有胜负，相争不已，故见往来寒热，休作有时；又因胆热内郁，疏泄不利，故见嘿嘿：不欲饮食。

病在少阳，用小柴胡汤应和解祛邪而病愈；若服后反见渴甚者，乃平素胃阳素旺之人，邪气深入，化燥伤津，邪入阳明，病已传变，当审证察因，对症治疗，大法只在清下之中。

【原文98】得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与小柴胡汤，后必下重①。本渴，饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。

【词解】①下重：大便时肛门部重坠。

【释义】小柴胡汤禁例。

得病六七日，脉浮弱，恶风寒，自是桂枝证，然桂枝证脉不迟，今兼脉迟，且手足温，椐187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”推断，当系太阳中风兼太阴虚寒，治应温中解表，方宜桂枝人参汤。医生屡用攻下，诛伐太过，以致中气大伤，土虚湿阻，进一步影响胆汁的疏泄。脾胃虚弱，受纳、运化失司，故不能食。湿邪内阻，肝胆气机不畅，故胁下满痛。木郁不达，胆汁不循常道，溢于脉外，则面目及身黄。后面的278条阐述“太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄”，因小便自利，则湿有去路，不致内阻，故不能发黄。今发身黄，自然是因小便难，即小便不利，湿热不得下泄使然。“诸颈项强，皆属于湿”，故颈项强者，亦是湿邪之故。其中胁下满痛，不能食及面目身黄等胆经病证，颇与小柴胡汤证相似，但因其非胆热脾寒，而是单纯的脾虚寒湿之证，自非小柴胡汤所宜。若强与小柴胡汤，因方中有苦寒伤气的柴胡、黄芩，服之则戕伤脾胃，使中焦阳气虚弱更甚。大便时肛门部重坠是阳气下陷的表现。

“本渴饮水而呕者”，是饮邪内停，气不化津，津不上承的“水逆证”，宜用五苓散治疗。误用小柴胡汤，进一步损伤中阳，以致胃气虚冷，食后引动胃气上逆而哕。

【原文99】伤寒，四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

【释义】三阳俱病，治从少阳。

伤寒四五天，正是病邪向里传变之期。虽有“身热恶风，颈项强”之表证，但比重不大；胁下满为邪犯少阳，枢机不利；手足温而渴为阳明热盛达于四末，耗伤津液所致。三阳证见，邪气由表人里，表邪已微，里热未盛，邪郁少阳，汗吐下三法皆非所宜，治从少阳，法宜和解，主用小柴胡汤。使枢机运转，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪，均可得解。但在运用小柴胡汤时，应根据表里轻重，详细分析，参照少阳病或然证之治法，适当加减，灵活运用。

小建中汤方

桂枝三两，去皮甘草二两，炙大枣十二枚，擘芍药六两生姜三两，切胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用小建中汤，以甜故也。