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第2章 辨太阳病脉证并洽003（第8页）

【释义】土虚木乘腹痛的证治。

伤寒，阳脉涩，是脉浮取而涩，为气血不足。阴脉弦，是脉沉取而弦，弦是少阳主脉。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚不能生化气血，所以脉涩。脾主大腹，脾虚又见少阳主脉，势必引起少阳之邪内侵，即“土虚木乘”，故而发生“腹中急痛"。“腹中急痛”是腹痛时自觉有紧缩拘急之感，触摸之则腹肌**紧张而成条索之状。

病变的机制包括脾虚、气血不足和少阳枢机不利几方面，而以脾虚为主，并且是脾虚造成气血不足，是脾虚招致木邪横逆。而“木邪乘土”后势必加重脾虚的程度，也因其脾运失职，气血更加亏虚。所以用小建中汤建中补虚，缓急止痛。中气得建，化源充足，气血自然可复。若服药后，腹中急痛不止，说明少阳之邪太盛，此时须用小柴胡汤清疏肝胆，和解少阳。

小建中汤与小柴胡汤两方都是土木两调的方剂。前：耆偏重于温补，是培土以盛木，后者偏重于清疏，是伐木以救土。若病变以少阳为主，兼见腹痛，可用小柴胡汤去黄芩加芍药治疗（96条小柴胡汤加减法）。

小建中汤是桂枝汤倍芍药加饴糖而成。方中重用饴糖，甘温补中；桂枝、生姜温中散寒；芍药和阴补血，缓急止痛；大枣、甘草补中益气。共成平补阴阳，建复中焦，生化气血，缓急止痛之剂。

联系后面的相关条文，将其辨治要点归纳于下。

【辨治要点】

主症：心中悸而烦，腹中急痛，喜温按，或伴轻微恶寒发热。

成因：中焦虚寒，气血不足，复被邪扰。

治法：温中补虚，调和气血。

方药：小建中汤（饴糖、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草）。

【原文101】伤寒，中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

【释义】小柴胡汤的应用思路。

从“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”中观察，小柴胡汤适应证的临床表现颇多，不可能在一个患者身上全部见到，也无需诸证俱备才可用小柴胡汤，“但见一证便是，不必悉具"就是这个意思。“一证"应当以“主证”为据，如“往来寒热，胸胁苦满，心烦，呕吐，不欲饮食，神情淡漠”等。其次，“一证”应当与“不必悉具”两相对照理解，不要机械地认为是只有一个症状，也可以是二个、三个，只要其部分症状已经能够反映出少阳病病变的特点，就可以使用小柴胡汤。

第一节是强调使用小柴胡汤，要注意抓主证；第二节是强调灵活辨证，有是证用是方。

【原文102】伤寒，二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

【释义】外感里虚证治。

伤寒二二三日，病程尚短，又未经误治。故知是里气先虚，心脾不足，气血双亏，复被邪扰而致心悸而烦。“心中悸而烦”是本证的特点，然悸与烦又有虚实之分，本证即非水气凌心之悸，又非热扰胸膈之烦，更不是少阳胆火炽盛之烦悸证，此乃里虚邪扰气血不足，心无所主则悸，神志不宁则烦。此证里虚为先，故当先治其里，而建其中气，安内以攘外，用小建中汤外和营卫，内益气血，有表里兼顾之功。

本方由桂枝汤倍芍药加饴糖而成。方取桂枝汤，外能调和营卫，内能调和脾胃，滋生气血阴阳。在此基础上重用饴糖，甘温补中，调和脾胃，缓急止痛。又倍用芍药，酸甘化阴以滋阴养血。合甘草、大枣补脾益胃，助其建中之力。桂枝、生姜外散表邪以兼顾伤寒外感。辛甘酸合成，取其辛甘化阳、酸甘化阴。诸药组合，平调阴阳，协和营卫，能使脾胃健运，气血充盛。

本条与100条都用小建中汤，一治腹中急痛，一治心中悸而烦，虽见证不同，但均是建中补虚、资生气血之法。

【原文103】太阳病，过经①十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急②一云呕止小安，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升，洗生姜五两，切枳实四枚，炙大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。

【词解】

①过经：病传他经。此处指太阳表证已病传少阳。

②心下急：胃脘部拘急窘迫。

【释义】大柴胡汤证治。

太阳病十余日，病邪未能外解，转而传入少阳，谓之“过经”。病人少阳，当以和解为主，汗、吐、下之法均属禁忌。今反二三下之，是为误治，误治可能产生变化。至于如何变化，还要看具体情况而定。

下后四五日，柴胡证仍在，表明邪气并未因下而内陷，病邪仍在少阳，故先与小柴胡汤，以和解少阳。服小柴胡汤后，如枢机运转，病即可愈。

若服小柴胡汤后，病未好转，反而加重，由喜呕变为“呕不止”，此乃邪热不解，内并阳明，热壅于胃，胃气上逆所致；由胸胁苦满变为“心下急"，是邪入阳明，胃热结聚，气机阻滞所致；由心烦变为“郁郁微烦”，是气机郁遏，里热渐甚。从呕不止、心下急、郁郁微烦说明邪由少阳误治，化燥成实，兼人阳明。少阳证不解，则不可下，而阳明里实已成，又不得不下，遂用大柴胡汤，和解与通下并行，双解少阳、阳明之邪。

大柴胡汤有一方两用之妙：原方组成无大黄，阳明里热不甚者用之得宜；一方加大黄，阳明里热已盛者用之适当。临证大黄运用与否及其剂量多少，可根据病证性质与里热程度，酌情调配。

【辨治要点】

主症：寒热往来，胸胁苦满，郁郁微烦，呕不止，心下急或痞硬，大便干结或下利伴见小便色黄，苔黄少津，脉弦数。

成因：少阳郁热兼有阳明里实。

治法：和解少阳，通下里实。

方药：大柴胡汤（柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄）。

【原文104】伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所①发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两，炙生姜一两，切半夏二十铢本云五枚，洗大枣四枚，擘芒硝二两