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第2章 辨太阳病脉证并洽003（第9页）

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。

臣亿等谨按：《金匮玉函》方中无芒硝。别一方云，以水七升，下芒硝二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云，柴胡再服，以解其外，余二升，加芒硝、大黄、桑螵蛸也。

【词解】①日晡所：午后3～5时。日晡，指申时太阳明艳亮丽。所，表示约数，可译：勾“左右”、“上下”。

【释义】大柴胡汤证误用丸药攻下后的证治。

伤寒13日不解，有向里传变趋势。传变与否，据证而定，今见胸胁满而呕，知邪传少阳，胆火内郁，枢机不利，胆逆犯胃；日晡所发潮热，知邪人阳明，腑实已成。合为少阳兼阳明里实之证。多为大便燥结难下，可取和解兼通下之法。投以大柴胡汤，可诸证悉除。今反见下利，是与病情发展趋势不符，须探究其原委。

本证为少阳兼阳明里实证，应以大柴胡汤和解少阳，攻下里实，则病可愈，不应出现下利，今反下利者，是治不如法，乃医者不明其理，误用丸药攻下所致。丸药性缓力轻，但作用持久，不仅未能**涤胃肠燥实，泻下之性却留中而致微利，故虽下利而潮热不除。

此证虽经误治，但病证未除，潮热未罢，仍为少阳兼阳明里实之证。但毕竟误下微利，正气已伤，故先用小柴胡汤以和解少阳，畅达枢机，透达表里之邪；若因燥实较甚，服汤不愈者，再以柴胡加芒硝汤以和解少阳，泻热润燥。

本方药味组成如小柴胡汤，但加芒硝。然就其剂量而言，仅为小柴胡汤原量之1／3，加芒硝2两。其组方意义为，小柴胡汤和解少阳，运转枢机，芒硝泻热去实，软坚通便。诸药合用，共奏和解泻热之功。因药量较轻，可称为和解泄热之轻剂，用于误治正伤之少阳兼阳明的证候。

【辨治要点】

主症：胸胁满而呕，日晡所发潮热，伴有下后微利。

成因：邪犯少阳，兼阳明里实，且正气已伤。

治法：和解少阳，泻热去实。

方药：柴胡加芒硝汤（柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜、半夏、大枣、芒硝）。

【原文105】伤寒，十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥①，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

【词解】①脉微厥：脉象非常微弱。厥：甚、极。

【释义】阳明里实误用丸药攻下后的变证与治疗。

伤寒13日，病仍不解，病邪则向阳明传变。发生谵语，是寒邪郁而化热，肠中有燥屎的象征。便燥是谵语之根，所以应当用汤药**涤胃肠中的热结。患者小便自利且量多，是阳明燥热逼迫津液偏渗**，而不能还人肠中，故曰“小便利者，大便当硬"。现在反而大便下利，这是不符合一般规律的，此时当参合脉象辨别虚实。如脉见“调和”，即阳明里实之脉未变，说明此“下利”并非虚证，而是前医误用热性丸药攻下所致。如果是虚寒性下利，脉象应该是微弱无力。所以“今反和者，此为内实也”。但既经误下，胃气已经损伤，自不能再用峻剂。使用具有缓下作用的调胃承气汤，既下邪热，又和胃气，是的对之方。

【原文106】太阳病不解，热结**，其人如狂①，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤后云，解外宜桂枝汤。

桃仁五十个，去皮尖大黄四两桂枝二两，去皮甘草二两，炙芒硝二两

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服②五合，日三服，当微利。

【词解】

1狂：将狂而未狂。

②先食温服：即饭前温服。

【释义】太阳蓄血轻证证治。

太阳病不解，热结**，是太阳在经之邪热不能从外而解，势必化热入里，邪热与血搏结于下焦**部位，瘀热上犯心神，导致神志昏乱，躁扰不宁，类似发狂。血热初结，所以有“血自下”的可能。血结轻浅，血被热邪所：追，其所蓄之血能够自下，邪热可随瘀血下行而解除。若血不自下，则血为热搏，淤积与下，而致少腹“急结”。正因为血热初结，所以治疗时，如表邪未解，就必须先解表邪。只有其表邪解除之后，才可以用桃核承气汤攻逐瘀热。

【辨治要点】

主症：少腹急结，小便自利，其人如狂，或发热，午后或夜间为甚，舌红苔黄或有瘀斑，脉沉涩。

成因：血热互结于下焦。

治法：泻下瘀热。

方药：桃核承气汤（桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草）。

【原文107】伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡四两龙骨黄芩生姜切铅丹人参桂枝去皮茯苓各一两半半夏二合半，洗大黄二两牡蛎一两半，熬大枣六枚，擘

右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。