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第2章 辨太阳病脉证并洽004（第6页）

【原文128】问曰：病有结胸，有脏结①，其状何如?答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

【词解】①脏结：脏气虚衰、阴寒凝结的病证。

【释义】结胸证的脉证特点。

结胸与脏结是两类不同性质的证候，结胸证是邪气与痰水结聚于胸膈引起，虽有寒热之分，但以热证为多。本条提出结胸“按之痛，寸脉浮，关脉沉”等为热实结胸的脉证特点。邪热与有形之痰水相结于胸脘，所以胸脘部按之则痛；寸脉候上，脉浮说明阳热在胸；关脉主中，关脉沉，说明痰水结于中。寸浮关沉，反映了热与痰水相结的病机。因邪结而正气不虚，脉必沉而有力。

脏结证是脏气虚衰、阴寒凝结所导致，属虚、属阴、属寒。因两者在临床表现有相似之处，故需加以鉴别。脏结的脉证在下一条中叙述。

【原文129】何谓脏结?答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑①者，难治。

【词解】①舌上白胎滑：舌上苔白而滑。

【释义】脏结的主要脉证。

脏结证也具有心下硬满疼痛的表现，犹如结胸的状态。因脏结是邪结在脏，胃腑无实邪阻滞，所以“饮食如故”，与结胸之不能食迥异。因脏结为阴，邪结在脏，阳虚有寒，故其人能食而时时下利；中州有寒，故关脉小细沉紧。然邪由表入，故寸脉亦浮。从脉证可知脏结证属脏气虚衰，寒邪内结之证。脏结寒凝，若见舌上白胎而滑，则知气寒津凝，里阳已衰，而人结之邪更为深重，故对其凝结，则非攻不可。然脏气先虚，早已下利，而又不任其攻，故攻补两难，故云“难治”。但难治不等于不治，临床尚可采用温阳散寒之法。

【原文130】脏结无阳证①，不往来寒热一云寒而不热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。

【词解】①阳证：发热、口渴等热象。

【释义】脏结的证候特点和治禁。

脏结无发热、口渴、心烦等阳热证候，也不见往来寒热的少阳证。“其人反静”，谓无阳明病的烦躁证，排除了病在六腑的可能，进一步证实脏结病在五脏，证属阴寒的病理机制。舌苔白滑更是阳虚寒凝的确据，所以脏结虽有似结胸证之心下硬满疼痛的表现，但也不能治以攻法。

此证张仲景未出方治，有的注家提出用理中汤加枳实，以理中汤温补中阳，以枳实破气散结，可资参考。

【原文131】病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之一作汗出，因作痞①也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓②状，下之则和，宜大陷胸丸。

大黄半斤葶苈子半升，熬芒硝半升杏仁半升，去皮尖，熬黑

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。

①痞：心下如物填塞，胀闷不舒。

②柔瘗：汗出而项背强直，角弓反张。亦作柔痉。

【释义】结胸与痞证的成因以及结胸病位偏上的证治。

胃阳素旺，体质较强之人，若兼有水饮留滞，患表病而误下后，邪热内陷，与水饮相搏，结于胸膈，易成结胸证。胃阳不足，体质较弱之人，患表病而误下后，胃气愈伤，邪气内陷，结于心下，易成痞证。结胸、痞证之形成，既有因误下而致者，也有未因误下，邪气内人而成者，临床但以脉证为凭。表证下之太早，引邪入里，热入因作结胸。痞证因为体质较差，胃阳不足，无可下之理，故无下早下迟之说。

凡结胸证，必心下硬满疼痛。此处言“结胸者，项亦强，如柔痉状”，据此可知，本条所言之结胸证，除有心下硬满疼痛之外，尚有颈项强直、俯仰不能自如、汗出等类似柔痉的临床表现。是因热与水结而病位偏高，邪结高位，项背经脉受阻，津液不布，经脉失其所养所致，尚可见短气喘促等肺气不利之证。由于邪热内陷，蒸腾水液外泄，故见汗出。治以大陷胸丸攻逐水热，水热既去，心下硬满疼痛等证自可解除；津液通达，水精四布，则项部亦转柔和，故曰“下之则和”。

大黄、芒硝、甘遂三药相伍，名为大陷胸汤。今变汤为丸，又加葶苈、杏仁、白蜜而为大陷胸丸。方中大黄、芒硝、甘遂合用，相辅相成，既可攻下邪热，又能**涤积聚之痰水，此为本方之主要药物。因本证之邪结病位偏高，肺气不利，故加用葶苈以泻肺，杏仁以利肺，务使肺气通利，水之上源宣达畅通，有利于高位水饮诸邪的解除。

大黄、芒硝、甘遂，药性峻利，但本方芒硝、大黄、葶苈子、杏仁四药，取如弹丸1枚，用量较小，甘遂与诸品同煮，加上白蜜的应用，可减缓峻烈的药性，攻下不致过猛，可免药过病所。

【辨治要点】

主症：胸膈心下硬满疼痛，身热，头汗出，颈项强，短气，脉沉紧。

成因：水热互结，病位偏上。

治法：泻热逐水，破结缓下。

方药：大陷胸丸（大黄、芒硝、甘遂、葶苈、杏仁、白蜜）。

【原文132】结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

【释义】结胸证脉浮大者不可下。

结胸证脉当沉实有力，与心下硬满疼痛并见，方为脉证相符，攻下才可无虞。若结胸证脉见浮大无力，则是正虚邪盛之候，不顾正虚而妄下之，则犯虚虚之戒，以致正气衰亡，故曰“下之则死”。

临床也有结胸证脉浮为邪盛于表而未全入里者。若其人脉浮为表邪未解，大脉则是里实未成。这种浮大之脉，反映了表邪未尽，里邪未实，则不宜过早攻下。

【释义】结胸证的危候。

大结胸的证候皆备，如心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛，或不大便，或舌上燥而渴，日晡小有潮热等，这反映了水热胶结，邪气盛实，病情已重。又见烦躁不安，甚则躁扰不宁，是邪结已深，正不胜邪的表现。邪盛正衰，真气散乱，攻之则正气不支，不攻则邪实不去，进退两难，预后不良。

烦躁有虚实之别，结胸早期，正气不虚，邪热互结，阳热内盛，正邪相争激烈，可见烦躁，此时当用大陷胸汤，因势利导，泻热逐水则愈。“结胸证悉具”之时，病情十分严重，若出现烦躁，则属于正不胜邪，真气散乱，神不守舍的危候，预后尤其凶险，所以说“烦躁者亦死”。

上两条强调结胸之证不能下之过早，不应下而早下，会使邪陷正伤；本条意指结胸证治当及时，待病形悉具，再议治疗则为时已晚。前后条文联系体会，其义较为完备。从中可以吸取教训，临床诊治疾病，既要谨慎行事，脉证合参，在确保辨证无误的情况下，再予治疗。亦应果断行事，抓住治疗时机，防止延误病情而失治。

【原文134】太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛一云头痛即眩。胃中空虚，客气①动膈，短气躁烦，心中懊，阳气②内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。大陷胸汤。