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第2章 辨太阳病脉证并洽004（第7页）

大黄六两，去皮芒硝一升甘遂一钱匕

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

【词解】

①客气：此处指外来邪气。

②阳气：此处指表邪而言，不是指正气。

【释义】太阳病误下的不同转归及结胸的证治。

太阳病，脉浮而动数，浮主风邪，动数主热，浮脉与数脉并见，为风邪在表，里无实邪，必见身体疼痛，故云“动则为痛”。数虽主热，但并未与有形之实邪相结，故又称“数则为虚”，是言里无实邪，而非正气亏虚。“微盗汗出”则反映阳邪较盛，且有入里之势。因为寐则卫气行于里，致使表气不固，则盗汗出。其症又见头痛发热，而反恶寒，说明表邪未尽人里，故曰“表未解也”。既然表邪未解，则不当下之。

表邪不解，本不当下，下之则日“反”，导致了变证。下后，邪气内陷，热与水结于胸膈，故脉由数而变为迟。水热阻结于胸中，气机不通，因而“膈内拒痛"。因误下而使胃中空虚，邪反乘虚而犯胸膈，故谓“胃中空虚，客气动膈”。胸为气海，邪阻则气机不利，故见短气；邪热内扰，心神不安，故其人烦躁，甚至懊不安。“心下硬”反映阳热内陷与痰水相结之势已成。故治当泻热逐水，与大陷胸汤。

热为阳邪，欲从汗出外越，但因湿遏而不得外越，故见身无汗，或“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”。湿为阴邪，可从小便而下泄，但热湿蕴结，难以下行，故小便不利。湿热不得泄越，蕴蒸于内，身必发黄。治宜清热利湿，可用茵陈蒿汤（补）。

大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三药组成，甘遂为泻水逐饮之竣药，尤善于泻胸腹之积水；大黄、芒硝泻热**实，软坚破结。三药力专效宏，为泻热逐水之峻剂。因全方泻下峻猛，且甘遂有毒，故应中病即止，不可过服。方后注云，“得快利，止后服”，即是此意。

由于甘遂的泻下有效成分难溶于水，故作汤剂水煎服时效力较差。本方虽用汤剂，但甘遂为末冲服，则发挥了甘遂的药效。甘遂用量，为一钱匕，成注本原无匕字，因汉时有铢制而无钱制，所以当以赵本、医统本之“一钱匕”为准。今用1g左右为宜。

联系后面的相关条文，将其辨治要点归纳于下。

【辨治要点】

主症：心下硬满，甚则从心下至少腹硬满而痛，不可触按，短气躁烦，头汗出，大便秘结，日晡小有潮热，口渴不多饮，苔黄腻或黄厚而燥，脉沉紧。

成因：邪热内陷与有形之水邪相结于胸腹。

治法：泻热散结，攻逐水饮。

方药：大陷胸汤（甘遂、大黄、芒硝）。

【原文135】伤寒六七日，结胸热实①，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

【词解】①结胸热实：指结胸证的性质属热属实。

【释义】继论大结胸的证治。

误下而成结胸，不是绝对的。一是误下后不一定都成结胸，已如上条所述；二是误下并非是结胸形成的唯一条件。本条伤寒六七日，虽未经误下，但治不及时，以致邪热内陷与水相结，同样成为结胸证。沉脉候里主水，紧脉为实主痛，皆是热实结胸当见之脉。患者自觉心下疼痛，触按其病位，则有“石硬”之感，即上腹部腹肌紧张坚硬。结胸主脉主证已具，是大陷胸汤的主治病证。

【原文136】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热①者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

大柴胡汤方

柴胡半斤枳实四枚，炙生姜五两，切黄芩三两芍药三两半夏半升，洗大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤。

【词解】①无大热：指外表无大热。

【释义】大陷胸汤证与大柴胡汤证的鉴别要点。

伤寒十余日不愈，病邪入里化热，阳邪内陷，热与水互结在胸膈，而成结胸之证。虽有发热现象，但无少阳往来寒热，也无阳明蒸蒸大热，而上“但头微汗出”，周身无汗，此乃热郁水中，不能向外透越所致。治疗宜用大陷胸汤泻热逐水破结。

泻热逐水破结是治疗热实大陷胸汤证的主要治则。因结胸为水热互结之证，热入是结胸之因，水结是结胸之本。无热则不成结胸，无水也不成结胸。栀子豉汤系热留胸膈并无水结，十枣汤虽有心下痞硬满，胁下痛之证，但为悬饮，主要饮邪为病，并无热象。本条“水结在胸胁”却与热实有关，所以必须泻热逐水破结。

大柴胡汤证既是阳明热结在里，可能见有心下痞满而痛，少阳受邪，枢机不利，可能见有胸胁苦满等证。这些证候与结胸有相似之处，可从其热型、疼痛部位，以及腹诊情况等几个方面，进行鉴别比较。

【原文137】太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热一云日晡所发心胸大烦，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

【释义】水热结胸兼阳明腑实的证治。

太阳病重发汗，伤其津液；而复下之，邪热内陷入里。津伤胃燥，故五六日不大便，舌上燥而渴，又见日晡所小有潮热，是阳明里实。从心下至少腹硬满而痛不可近，病变范围广，胀满疼痛严重，按之石硬，甚则痛不可近，拒绝触按，显系误下邪陷，邪热入里，与胸腹间的痰水凝结，形成大结胸证。本证是热实结胸兼阳明腑实。结胸、腑实，孰轻孰重，孰急孰缓?当从证候分析：腹痛范围从心下至少腹，较之阳明腑实的绕脐痛为广；腹痛性质是硬满而痛不可近，较之阳明痞满而痛更为严重。其热型是“小有潮热”，尚不及阳明的壮盛之势。由此可见，本证结胸重而急，腑实轻而缓。

用大陷胸汤治疗，既可逐水破结，又可攻下燥热，一举两得，最为适宜。而承气汤仅能泻下阳明之燥热，却无逐水开结之能，若用于大结胸兼阳明腑实证，虽肠胃之燥热可下，但胸腹间水饮之邪难除，故非其治也。

以上数条，论述了大结胸证的辨证和治疗。脉沉紧有力，心下硬满疼痛，按之石硬，是其脉证特点。邪热与水饮相结于胸膈，病位或偏于上，或旁及于胁，或涉及腹部。病偏于上见项强者，必须与柔痉相区别；旁及于胁者，应该与少阳阳明证鉴别；波及于全腹者，又当与阳明腑实相区别。

黄连一两半夏半升，洗栝蒌实大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

【释义】小结胸病证治。