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第2章 辨太阳病脉证并洽004（第8页）

小结胸病是与前述之大结胸病对比而言。本证病变范围小，病情比较轻，病势相对缓，症状不严重。“正在心下”是与大陷胸汤证“从心下至少腹硬满而痛不可近”对比。“按之则痛”是与“膈内拒痛”、“痛不可近”对比。本证在病变范围和疼痛程度方面都比大陷胸汤证轻缓，按之始痛，不按不痛。脉浮滑主阳热浮盛，痰热互结。其病机与大陷胸汤证之热与水结在胸胁对比，则是痰与热结于心下，治以小陷胸汤。

小陷胸汤具有辛开苦降、清热涤痰散结之功。其中黄连苦寒，能泻心下热结；半夏辛温，善涤心下痰饮；瓜蒌实甘寒滑润，能**热涤痰、导痰开结，并能助黄连清热，协同半夏化痰。三药配合，相得益彰，使痰热各自分清，结滞得以开散。

本方与大陷胸汤相比，则有大小、缓急之分。本证黄连之清泄热结，轻于大黄之泻热破结；半夏之化痰开结，缓于甘遂之涤痰逐水；瓜蒌实之清热润下，轻于芒硝之软坚泻实。故本方较大陷胸汤为缓。

小结胸证与大结胸证皆为热实结胸，但邪结有深浅，证候有轻重，病势有缓急，病位有大小。大结胸证是热与水结，病位在心下至少腹，证见硬满疼痛，脉见沉紧，证重势急，所以治疗当泻热逐水，用大陷胸汤。小结胸证是热与痰结，正在心下，证见按之则痛、脉见浮滑，证轻势缓，所以治疗当清热涤痰，用小陷胸汤。

【辨治要点】

主症：心下痞硬，按之则痛，胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑。

成因：痰热互结于心下。

治法：清热涤痰开结。

方药：小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）。

【原文139】太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分①也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利②也。

【词解】

①寒分：此处作水饮解。

②协热利：夹表邪而下利。

【释义】阳虚饮停者的外感误下变证。

太阳病二三日，出现不能卧，但欲起的证候，是心下邪气结滞。卧则气滞更甚，而起立活动可有所缓解。本病一是有太阳未解之表证，二是有邪结心下之里证。脉象微弱，是阳气虚弱的反映。阳气亏虚，以致水饮不化，停于心下，是所谓“此本有寒分也”。证属阳虚饮停气滞，兼表邪不解，治宜温阳化气利水兼解表邪。不当下而下，故谓之“反”。若误下，不但表邪不解，而且阳气更虚，水寒浸渍于肠，必作下利。下利的同时又见表证的发热，是谓“协热利”。

【原文140】太阳病，下之，其脉促，一作纵，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。

【释义】太阳病误下后从脉辨证。

太阳病，本当用汗法解表，误下之后，脉象数而有力，说明热邪未与水结，阳热仍然在表，可自表而解散，故曰：“其脉促，不结胸者，此为欲解也”。

若脉浮，动数变迟，则是阳热内陷，与水相结，故“必结胸”。

紧脉主寒主痛，寒邪闭遏咽部，则“必咽痛"。脉弦者，太阳之邪传入少阳之经，经气不舒，故“必两胁拘急”。若脉见细数，是阴伤而有虚热，虚热上攻，故“头痛未止”。脉沉主里，紧主寒，沉紧乃阳虚阴盛之象，阳虚不能暖土，胃中虚寒，气机上逆，则“欲呕”。沉主里，滑主热，脉见沉滑，说明表邪内陷，可作“协热利”。脉浮滑，是关脉浮而滑数，为中焦邪热，热伤阴络，故大便下血。

本条提出了以脉测证，根据脉象推则证候的方法。临床以脉证合参更佳。

【原文141】病在阳，应以汗解之，反以冷水噀①之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。一云与三物小白散。

文蛤散方

文蛤五两

上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。

五苓散方

猪苓十八铼，去黑皮白术十八铢泽泻一两六铢茯苓十八铢桂枝半两，去皮

上五味为散，更于臼中杵之，白饮和方寸匕服之，日三服，多饮暖水，汗出愈。

白散方

桔梗三分巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂贝母三分

上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，赢者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯。利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水暝之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法。

【词解】①以冷水噀（xùn）之：用冷水喷洒。暝，喷出口。

【释义】水寒郁遏于表与寒实结胸的证治。

病在太阳，属于表证，当用汗法解表，而反以冷水喷淋、浇浴，不但表不得解，反使腠理更加闭郁，阳郁之热不能外散而加重，更增烦躁不安之症，即“其热被劫，不得去，弥更益烦”。由于阳热被冷水闭郁，寒凝于外，皮毛腠理收敛，故肌肤上起如粟粒状，俗称鸡皮疙瘩。同时可有发热、无汗、身体疼痛等见症。因寒凝热闭，并可进一步影响津液的敷布，故虽口渴但又不愿喝水。治用文蛤散，既可清在表的水寒郁遏之热，又可利水。若服药后病不愈，则说明其口渴是由**气化不利所致，则当用五苓散化气利水而解表。

寒实结胸是结胸证中性质属寒属实的类型，系寒与痰水相结，与热实结胸不同。因其性质属寒，所以无发热、烦渴，苔黄燥等热证。水寒痰饮内结于胸膈，其心下硬满疼痛是必见之证，在此属省文。寒实结胸属于实证，所以脉沉紧有力，还可见气喘咳逆、大便不通等实证表现。治用三物小白散温散寒饮，除痰破结，以逐寒实之邪。

《玉函经》、《千金翼方》“与三物小陷胸汤，白散亦可服”句作“与三物小白散”，无“陷胸汤”与“亦可服”六字，可从。

三物小白散由桔梗、巴豆、贝母三味组成，药色俱白，用量也少，故称“三物小白散”。巴豆辛热有毒，能驱寒泻实，攻逐水寒痰饮，其力十分峻猛，为本方主药。贝母消痰开结，桔梗开提肺气，载药上浮，使药达病所。三药并用，药轻而力宏，可将寒饮痰水一举排出，故服本方后，可见或吐或下，或吐下交作的反应。因本方药性峻猛，故用白饮和服，既能和养胃气，又可稍制巴豆之毒性。本方属温下之剂，故欲加强其泻下作用，可进热粥以助药力，如泻下太过，又可进冷粥以缓和药力，用粥也取其有保胃气作用。所用剂量“强人半钱匕"，体质壮实者，今可服至1g左右，对体质弱者，则当酌减其量，以免泻下伤正。

《金匮要略》引用《外台》桔梗白散，药物与三物小白散相同，治肺痈，咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者。