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第3章 辨阳明病脉证并洽003（第2页）

4上胎：此处指舌上有黄白薄腻苔垢。胎通苔。

【释义】阳明热证误治的各种变证以及下后热留胸膈的证治。

“阳明病，脉浮而紧"，与太阳伤寒之脉相似，但从“发热汗出，不恶寒，反恶热”之证可知，此并非太阳表不解，而是阳明表里热盛的反映。脉浮紧多见于太阳伤寒。今阳明燥热亢极，与正气相搏，邪实正实，也见脉浮紧，当主邪热实。浮脉一般主表，而阳明之浮，则是燥热充斥内外所致。故其脉轻取有余，按之亦有余也。此与太阳之浮紧不同，太阳脉浮紧，轻循固为有余，而按之略呈衰减。然亦必观其证候所合，方可断为太阳或阳明之浮紧脉。属太阳者，必发热恶寒，头项强痛；属阳明者，必见燥热之象。热蒸于上而津伤，故“咽燥口苦”；热壅于里而气机不利，则“腹满而喘”；发热，汗出，不恶寒，反恶热，是阳明外证，由燥热逼迫津液外泄所致；邪热充斥于内外，经气不利，则“身重”。本证属于阳明热证，则非汗、下之所宜，当用清热之法治之。

若误将脉浮紧、发热等辨为邪在表，而用辛温发汗法治疗，则犹如火上添薪，必燔灼津液，酿成坏病。热扰心神，神失濡养，则会导致躁扰、昏乱、谵语等。躁者，躁扰不安；愦愦者，心烦意乱，更兼语言谵妄，咸由辛温之剂，助长邪热，心神被扰所致。若误用温针之法以发汗，是以火助热，内劫心神，故有心惊恐惧，烦躁不得眠等证。

若用攻下，是诛伐无过，徒伤胃肠，无形之邪热乘虚而入，扰乱胸膈，故曰“胃中空虚，客气动膈”。热邪既扰于胸膈，必心烦懊，舌上生苔，或黄或白，或黄白相兼。治宜清宣胸膈郁热，以除烦侬，栀子豉汤主之。

太阳篇亦有栀子豉汤证，多由表证误下而致热扰胸膈引起。本条乃阳明经热证误下，胃中空虚，热留胸膈所致，其来路虽与太阳篇的栀子豉汤证有内外之别，而基本证候大体一致，故治法相同。

【辨治要点】

主症：虚烦不得眠，心中懊，饥不能食，但头汗出，舌上苔（舌苔薄黄）。

成因：热扰胸膈。

治法：清宣郁热。

方药：栀子豉汤（肥栀子、香豉）。

【原文222】若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加入参汤主之。

知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合人参三两

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

【释义】阳明热盛伤津的证治。

本条是承上条论述热邪由上焦胸膈入于中焦的证治。热邪人于中焦，伤及胃中津液，则出现口干舌燥，渴欲饮水的证候。当治以白虎加入参汤。用白虎汤以清热，加入：参以生津止渴，使邪热清、津液复，而渴欲饮水、口干舌燥等证则自愈。

【辨治要点】

主症：渴欲饮水，口干舌燥。

成因：里热亢盛，津气两伤。

治法：辛寒清热，益气生津。

方药：白虎加入参汤（石膏、知母、粳米、甘草、人参）。

【原文223】若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎，各一两

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。

【释义】阳明津伤、水热结于下焦的证治。

本条承前两条，进一步论述阳明病误下津伤、热与水结于下焦的证治。

阳明热证误下之后，徒伤正气和津液，而热邪不除，反随之深入下焦，与水液相结，出现阴液损伤与水热互结的证候。热为阳邪，气腾于外，则见脉浮发热。误下后津液损伤，复因热与水蓄，津不上承，则见渴欲饮水。水热互结，气化不行，三焦水道不畅，则见小便不利。

此证津伤与水停互见，似乎矛盾，但深入分析，则其理可明。水液若正常运行，则能为人体所用，此为生理之津液。若不正常运行，则不能为人体所用，则为病理之水饮。异常之水饮停蓄愈多，则正常之津液愈少。本证因热误下，三焦水道不畅，故津伤与水停可以并见。治用猪苓汤，以清热、益阴、利水。冀水精四布，五经并行，则诸证可除。

猪苓汤中用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，茯苓兼以安神定志；滑石清热利水，导热下行；阿胶为血肉有情之品，味厚而甘，以滋补真阴。诸药合用，共奏清热、益阴、利水之功。

下焦蓄水的病变主要在于肾和**。其中因肾阳虚寒、不能温阳化水而致水饮泛滥，宜用真武汤温阳驱寒以镇水；因太阳**气化不利而蓄水，当与五苓散助气化、利水邪以行津液；今因热盛阴伤，水热互结于下焦，则需要用猪苓汤清热益阴以利水。三者虽然都属下焦蓄水，但却有阴阳、表里、寒热的不同，临证须作鉴别。

【辨治要点】

主症：发热，口渴，小便不利，脉浮，或见下利，咳而呕，心烦不得眠。

成因：阴伤有热，水气不利。

治法：清热滋阴利水。

方药：猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶）。

【原文224】阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。