第三小说网

第3章 辨阳明病脉证并洽003（第3页）

【释义】猪苓汤禁例。

阳明病里热亢盛，蒸迫津液外泄，汗出过多，不仅伤津耗液，而且促使“胃中燥”更甚。燥热扰胃，化源不足，无以滋荣，故“汗出多而渴”，小便短少。此证应与白虎加入参汤清热生津，配合少量频饮水浆以调养，待其热除津充，则口渴自然消失，小便自行通利。不可用“猪苓汤复利其小便”，以免重伤津液。因猪苓汤毕竟是利水之剂，方中虽有阿胶滋阴，但利水渗湿药居多，利小便作用更强，是以渗利水湿为主、益阴清热为辅。阳明燥热津伤证误用之，不仅不能养阴生津，反而更伤津液，愈增其燥，所以“不可与猪苓汤”，因“猪苓汤复利其小便故也”。

本证口渴缘于燥热汗多，其所饮之水，旋即为热邪所消，复为汗液所泄，仅属燥热津伤，并无水停，故燥热亢盛为本条主要病机。

猪苓汤证虽然也有口渴、小便不利，但一般无汗，或汗出甚少，是水液停蓄，与热互结，不能顺利排出所致，并非**中没有小便。盖无汗则水液无法从体表汗腺排出体外；小便不利则水液又无下行之路，故水液停蓄于下焦。

以上二者，病机不同，临证须作区别。

【原文225】脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一枚、干姜三两。

【释义】辨表热里寒之格阳证的证治。

表证可见脉浮，但多为浮紧、浮缓或浮数，必见恶寒发热、头项强痛等表证。阳明病可见脉浮，但多浮滑而数，必见汗多或便结，为里热充斥内外之象。此处“脉浮而迟”，浮主外热，迟主里寒，即“表热里寒”，更兼下利清谷，则揭示疾病的本质是里真寒而外假热。也就是说：脉迟主在里之阴寒，是疾病之本质；脉浮主在外之假热，是疾病之表象。肾为水火之宅、阴阳气之根，故阳气藏于阴内。少阴虚馁，阴寒极盛，则在里之真阳无所依附，反而浮越于外，出现里真寒而外假热的证候，故脉浮应是外假热，甚或兼见汗出。此证貌似阳明病之热证，实际是阳虚阴寒的少阴病“格阳”证，其中“下利清谷”是辨证关键，颇能揭示疾病本质，说明肾阳已经十分衰惫，不能温养脾阳，属于“釜底无薪"之极度虚寒证候。由于此属里真寒、外假热，故治用四逆汤，急温少阴，以回阳救逆，通达内外阳气，并引导外浮之阳内潜归根。真阳得助，阴寒驱散，则假热自然消失。否则，阴液下竭，阳气浮散，则成阴阳离决之危候。

【辨治要点】

主症：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，口渴，小便色白，厥逆，呕吐。

成因：肾阳虚衰，阴寒内盛，里真寒而外假热。

治法：回阳救逆，通达内外阳气。

方药：四逆汤（附子、干姜、甘草）。

【原文226】若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

【释义】辨胃中虚冷证。

如果胃气虚寒，则受纳、腐熟无权，水谷不能消化，故不能进纳水谷。若强予饮水，则水寒内抑胃阳，使胃中虚寒更甚，胃气不能下降，反而逆行于上，故而发生呃逆呕哕之变。

【原文227】脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衄。

【释义】论述阳明气分热盛致衄。

本条“脉浮发热”，是阳明热盛，鼓动气血运行，热势充斥内外之象。足阳明胃之经脉，起于鼻旁，环口，循于面部，阳明经中有热，则口干鼻燥。热能消谷，故尚能食，同时也表明气分燥热虽盛，但未入腑成实，因腑中无实邪阻滞，所以能略进饮食。阳明经脉，多气多血。热势亢盛，迫血妄行，阳络损伤，则见衄血。

【原文228】阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食①，但头汗出者，栀子豉汤主之。

【词解】①饥不能食：心烦懊太甚，胃脘嘈杂，似饥而又不能进食。

【释义】阳明病下后余热未除、留扰胸膈的证治。

阳明病早期的无形邪热，治宜辛寒清热，而不宜过早使用攻下法。如果下之过早，则邪热不解，反而乘机内陷，邪热陷于胸膈。若内有痰水，则热与痰水相结，可形成结胸证；今内无痰水，故不结胸。热邪郁于胸膈，影响气机运行，则心中懊；热蒸于外，则见身热、手足温；郁热扰胃，则饥而不能食。内陷之邪热，不能向外散发而熏蒸于上，则仅有头汗出，而周身无汗。依据“火郁发之”的治疗原则，当用栀子豉汤，以清透胸膈之郁热。

本条为无形邪热扰于胸膈，治用栀子豉汤，再与前面的白虎加入参汤证、猪苓汤证联系起来看，则都属于阳明热证，而未形成腑实。从病情看：在上的栀子豉汤证为热扰胸膈，在中的白虎加入参汤证为热伤胃气，在下的猪苓汤证为水热潴留，此阳明清法三方，即是柯韵伯所谓阳明病热证的“开手三法”。栀子豉汤证与白虎加入参汤证的主要鉴别点在于：栀子豉汤证见心中懊、头汗出等，病变部位较高。白虎加入参汤证见烦渴引饮、周身汗出等，是热伤胃气，病变部位偏中。猪苓汤证见脉浮发热、渴欲饮水、小便不利等，为水热潴留于下焦，病变部位偏下。

【原文229】阳明病，发潮热，大便溏，小便自可①，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

【词解】①小便自可：即小便正常。

【释义】少阳阳明同病的辨治。

“阳明病，发潮热”，是阳明腑实已成的表现，当伴有腹满硬痛、大便燥结不下、小便数多等。而今却见“大便溏，小便自可”，而无腹满疼痛之苦，说明虽病及阳明，但尚未形成胃肠燥热结实。“胸胁满不去”，是胸胁满闷持续，为少阳之邪仍在。此属少阳、阳明同病，少阳之邪未解，而阳明腑实也未形成之证，故不宜过早使用攻下法治疗，应先以小柴胡汤和解少阳。冀少阳枢机畅达，则上焦得通，津液得下，胃气因和，其潮热也将“溅然汗出而解”。

【辨治要点】

主症：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去。

成因：少阳阳明同病，偏重于少阳。

治法：先和解少阳，调达枢机。