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第5章辨太阴病脉证并洽（第2页）

【原文277】自利不渴者，属太阴，以其脏有寒①故也，当温之，宜服四逆辈②。

【词解】

①脏有寒：即太阴脾脏虚寒。

②四逆辈：指四逆汤一类方药，包括理中汤在内。

【释义】脾阳不足、寒湿内蕴证的主证、病机及治则。

本证性质属太阴虚寒，下利、口不渴是太阴阳虚证的特征表现。当有腹满时痛，喜得温按，舌淡胖有齿印苔薄腻，脉浮缓无力等。阳虚则生内寒，水湿不化，治疗当予兼顾。“当温之”是基本治疗原则，宜在温阳健脾的同时，兼以祛寒燥湿。文中提出“宜服四逆辈”，而未出具体方剂，意在根据病情轻重，灵活选方。如中虚尚轻者可用理中汤，中虚兼命门火衰者，则宜用四逆汤等。

【辨治要点】

主症：自利不渴，同时伴有太阴病提纲中的症候。

成因：中阳不足，脾胃虚弱，寒湿内盛，升降失常。

治法：温中散寒，健脾燥湿。

方药：四逆辈（轻者用理中汤，中虚兼命门火衰者用四逆汤）。

【原文278】伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴①；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实②，腐秽③当去故也。

【词解】

①系在太阴：即病已转入太阴。

②脾家实：脾阳恢复。“实”非邪实。

3秽：腐败秽浊之物，此处指肠中停留时间较久的大便。

【释义】太阴虚寒证的两种不同转归及其机制。

感受寒凉后，脉浮而缓，且手足自温，是病已转入太阴。本证颇似太阳中风，但并未与恶寒发热、头身疼痛等并见，故非太阳表证。“脉浮而缓”是“舒缓不急"之意，乃脾虚不足、寒湿失运之象。阳虚则生寒，一般应见畏寒手足不温之证，由于太阴脾主肌肉四肢，其阳气虽虚，但不似少阴阳虚那样严重，其已虚之阳仍能温煦所主之四肢，故手足自温。

太阴脾阳气不足，寒湿内阻，水谷不化，水湿停滞，阻遏日久，土壅木郁，胆汁失其常道而外溢，因见发黄之证；由于其主因在于湿邪壅遏，故发黄前多见小便不利。如果小便通利，湿邪得以外泄，则一般不会发黄。太阴发黄源于阳虚寒湿困遏，故黄色晦暗，自利，口不渴，舌淡胖，苔白腻，应属于阴黄范畴。

本证发黄应与前述阳明湿热发黄区分，根据黄色晦明、发热有无、口苦口淡、舌质红淡、苔黄腻白腻等常可作出鉴别。

本证与前述阳明寒湿发黄因同属阴黄，较易混淆。胃失和降，以呕吐为主者，属阳明寒湿发黄。脾气不升，以下利为主者，属太阴寒湿发黄。

太阴病，得到正确治疗，或因机体正气自然恢复，疾病有转愈之机。

太阴脾虚寒证病人，出现心烦且下利次数增多，甚则一天十余次者，有可能是脾阳渐复，有能力驱除腐败秽浊之气外出的佳兆，即所谓“脾家实”。当腐败秽浊之物被排出后，病人下利将自行停止。

脾阳恢复的心烦下利，虽下利日十余行，但病人精神较振奋，手足亦温，苔腻渐化，脉转和缓，下利症状在短期内即自动消失。

如果下利不止，病情加重，精神逐渐萎靡，手足逆冷，苔腻不化，脉来微细，或虽利止而诸证不减，且伴皮肤干瘪，眼眶凹陷，脉来见芤等，则已转为少阴虚寒重证，应按少阴病论治。

【辨治要点】

主症：身目为黄，黄色晦暗无泽，伴口不渴或渴喜热饮，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉沉缓。

成因：脾胃阳虚，运化失职，寒湿中阻。

治法：温中健脾，散寒除湿。

方药：茵陈理中汤（理中汤加茵陈蒿）、茵陈四逆汤（四逆汤加茵陈蒿）、茵陈术附汤（术附汤加茵陈蒿）。